Παρασκευή, 26 Δεκεμβρίου 2014

Εκτιμήσεις της φαρμακευτικής αγωγής για τον χρόνιο πόνο για Φυσικοθεραπευτές

της Melanie Johnson, BSc(Pharm), PharmD, Certified Pain Educator, Post Graduate Certificate in Pain
από την ιστοσελίδα της Canadian Physiotherapy Association


Η φαρμακευτική αγωγή είναι ένα μέρος της διαχείρισης του χρόνιου πόνου για πολλούς ασθενείς, αν και συνήθως θεωρείται παθητική αντιμετώπιση του προβλήματος, σε αντίθεση με τις πιο δραστήριες στρατηγικές, όπως η άσκηση, οι διατάσεις, το περπάτημα και οι στρατηγικές χαλάρωσης. Τα φάρμακα μπορεί να έχουν θετική ή αρνητική επίδραση στην αποκατάσταση. Από τη θετική πλευρά, τα παυσίπονα μπορεί να θεωρηθούν ως το μέσον εκκίνησης για την αύξηση της σωματικής λειτουργίας. Οι αλλαγές στον τομέα αυτό, μπορούν να προσδιορίσουν αν ένα φάρμακο είναι αποτελεσματικό για έναν συγκεκριμένο ασθενή. Για παράδειγμα, τι περισσότερο μπορεί ο ασθενής να κάνει μετά την προσθήκη ενός συγκεκριμένου φαρμάκου στην αγωγή του; Αποτελεί βελτίωση σε σύγκριση με την κατάστασή του πριν από την έναρξη της φαρμακευτικής αγωγής
Από την αρνητική πλευρά, τα φάρμακα μπορεί να προκαλέσουν μια ποικιλία από αρνητικές επιπτώσεις, μερικές από τις οποίες έχουν ιδιαίτερη σημασία για τον φυσικοθεραπευτή που αντιμετωπίζει ασθενείς με χρόνιο πόνο. Για παράδειγμα, θα έχετε παρατηρήσει ότι μειώνεται η λειτουργικότητά του ή ότι ο ασθενής αναφέρει ανεπιθύμητα συμπτωμάτα μετά την έναρξη της χορήγησης ενός νέου φαρμάκου.

Αυτό το άρθρο θα εξετάσει μερικά από τα φάρμακα που απαντώνται συχνά στον φαρμακευτικό σχήμα ενός ασθενή με χρόνιο πόνο και θα τονίσει τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα της χορήγησής τους.

Ακεταμινοφαίνη
Η ακεταμινοφαίνη είναι ένα αναλγητικό. Μπορεί να είναι επωφελής σε ήπιο έως μέτριο πόνο. Η έναρξη της δράσης της είναι συνήθως μέσα σε 1-2 ώρες. Είναι ένα συστατικό σε πολλά φαρμακευτικά σκευάσματα πολλαπλών συστατικών, που χρησιμοποιούνται για οξύ και χρόνιο πόνο. Για παράδειγμα, το Tylenol # (ακεταμινοφαίνη, κωδεΐνη και η καφεΐνη), το Percocet® (οξυκωδόνη και ακεταμινοφαίνη) και το Robaxacet® (μεθοκαρβαμόλη, μυοχαλαρωτικό, και ακεταμινοφαίνη). Η ακεταμινοφαίνη δεν έχει σημαντική αντι-φλεγμονώδη δράση και δεν επηρεάζει τη λειτουργία των αιμοπεταλίων, ως εκ τούτου δεν αυξάνει τυχόν μώλωπες ή δεν προκαλεί αιμορραγία, όπως μπορεί να συμβεί με μη-στεροειδή αντι-φλεγμονώδη (NSAIDs) (βλέπε παρακάτω).Η ακεταμινοφαίνη είναι καλά ανεκτή στις συνιστώμενες θεραπευτικές δόσεις έως 4 γραμμάρια ημερησίως, αν και η ηπατοτοξικότητα είναι ένα σοβαρό δυσμενές αποτέλεσμα που συνδέεται με την χρήση ακεταμινοφαίνης. Οι ασθενείς που έχουν ιστορικό προβλημάτων στο ήπαρ ή που η ημερήσια δόση τους υπερβαίνει τα 4 γραμμάρια, διατρέχουν κίνδυνο ηπατικής βλάβης, που μπορεί να έχει σοβαρές συνέπειες. Η χρόνια κατανάλωση αλκοόλ αυξάνει τον κίνδυνο ηπατικής τοξικότητας από ακεταμινοφαίνη. Αν αντιληφθείτε ότι ένας ασθενής σας καταναλώνει υψηλές δόσεις ή πολλά προϊόντα που περιέχουν παρακεταμόλη, θα πρέπει να τον παραπέμψετε στο φαρμακοποιό ή το γιατρό του, για να εξασφαλίστει ότι δεν παίρνει μια τοξική δόση.
 

Νευρορυθμιστές
Οι νευρορυθμιστές, τα οποία είναι τυπικά
αντισπασμωδικά φάρμακα , περιλαμβάνουν την γκαμπαπεντίνη (Neurontin®) και την πρεγαβαλίνη (Lyrica®) και χρησιμοποιούνται συχνά για τη θεραπεία του νευροπαθητικού πόνου. Η γκαμπαπεντίνη και η πρεγαβαλίνη θεωρούνται φάρμακα πρώτης γραμμής για την αντιμετώπιση του νευροπαθητικού πόνου, σύμφωνα με την κατευθυντήρια γραμμή της Καναδικής Εταιρείας Πόνου. Υπάρχουν επίσης πολλές άλλες νευροτροποποιητές ουσίες, ωστόσο, η συχνότερη χρήση είναι αυτή της γκαμπαπεντίνης. Αυτά τα φάρμακα συχνά χρειάζονται κάποιο χρόνο (μπορεί να είναι εβδομάδες) για να έχουν αποτέλεσμα. Όταν πλέον αρχίσει η επίδρασή τους, θα πρέπει να αναμένεται μείωση στην ένταση και την συχνότητα του πόνου.
Η καταστολή και η ζάλη είναι πολύ συχνές
ανεπιθύμητες ενέργειες σε αυτή την κατηγορία φαρμάκων. Η καταστολή μπορεί να είναι και θετική και αρνητική. Η καταστολή είναι επιθυμητή όταν συμβαίνει πριν από την κατάκλιση και βοηθά στη βελτίωση του ύπνου, ωστόσο, όταν υπάρχει κατά τη διάρκεια της ημέρας, προκαλεί υπνηλία και μπορεί να έχει αρνητικές επιπτώσεις στη λειτουργικότητα του πάσχοντος. Η ζάλη και οι γνωστικές ανεπιθύμητες ενέργειες συμβαίνουν συχνά. Για μερικούς ασθενείς, οι ανεπιθύμητες ενέργειες μπορεί να μειωθούν εκκινώντας με πολύ χαμηλές δόσεις και αυξάνοντας πολύ αργά την δόση, όμως για άλλους ασθενείς αυτές οι ανεπιθύμητες ενέργειες οδηγούν στην διακοπή της αγωγής. Δικαιολογημένα, η παρουσία καταστολής και ζάλης αυξάνουν τον κίνδυνο πτώσης. Τόσο η γκαμπαπεντίνη, όσο και η πρεγαβαλίνη επίσης σχετίζεται με την πρόκληση οιδήματος. Η συνδεδεμένη κατακράτηση υγρών συχνά προκαλεί αύξηση του σωματικού βάρους, που είναι ιδιαίτερα ανεπιθύμητη σε ένα πληθυσμό όπου συχνά συνιστάται η απώλεια βάρους.

Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη (NSAIDs) 

Τα NSAIDs χρησιμοποιούνται πολύ συχνά τόσο στον χρόνιο, όσο και στον οξύ πόνο και είναι διαθέσιμα με ή χωρίς ιατρική συνταγή, ανάλογα με το συγκεκριμένο φάρμακο. Μερικά παραδείγματα περιλαμβάνουν το ακετυλοσαλικυλικό οξύ (ασπιρίνη), την ιβουπροφαίνη (Advil®, Motrin®), την ναπροξένη (Aleve®) και την σελεκοξίμπη (Celebrex). Τα NSAIDs έχουν αναλγητική καθώς και αντι-φλεγμονώδη δράση και μπορεί να χρησιμοποιηθούν για φλεγμονώδεις καταστάσεις και μυοσκελετικό πόνο ήπιας έως μέτριας σοβαρότητας. Τα αναλγητικά αποτελέσματα εμφανίζονται συνήθως εντός ορισμένων ωρών, ωστόσο, η αντι-φλεγμονώδης επιδράση μπορεί να χρειάζεται ακόμη και εβδομάδες για το μέγιστο όφελος. Τα NSAIDs συναντώνται επίσης μερικές φορές σε συνδυασμό με άλλα φάρμακα για τον πόνο, σε προϊόντα πολλαπλών συστατικό, όπως το Robax Platinum® (μεθοκαρβαμόλη και η ιβουπροφαίνη) και το AC&C (ακετυλοσαλικυλικό οξύ, κωδεΐνη και καφεΐνη).Τα NSAIDs έχουν πολλές αρνητικές συνέπειες, συμπεριλαμβανομένων του ότι μπορούν να προκαλέσουν έλκη του στομάχου ή να αυξήσουν τον κίνδυνο καρδιακών προσβολών και εγκεφαλικών επεισοδίων. Μια ιδιαίτερη επίδραση που μπορεί να έχει σημασία για φυσικοθεραπευτές είναι ότι τα περισσότερα NSAIDs μπορούν να επηρεάσουν τη λειτουργία των αιμοπεταλίων και να αυξήσουν τον κίνδυνο αιμορραγίας καθώς και μωλώπων. Αυτό μπορεί να προκαλέσει προβλημα στην εφαρμογή ορισμένων φυσικών μέσων.
Τα οπιοειδή αναλγητικά
Τα οπιοειδή αναλγητικά χρησιμοποιούνται συνήθως για μέτριο έως σοβαρό πόνο. Τα από στόματος χορηγούμενα βραχείας δράσης οπιοειδή, συνήθως αρχίζουν να έχουν αποτέλεσμα μέσα σε 1 ώρα (ποικίλει ανάλογα με το συγκεκριμένο φάρμακο). Για να επιτευχθεί σταθερή συγκέντρωση στο σώμα, χρειάζεται ένας αριθμός ημερών, που εξαρτάται απο το συγκεκριμένο φάρμακο.

Για να περιγράψει κάποιος διεξοδικά όλα τα θέματα που σχετίζονται με την χρήση οπιοειδών χρειάζονται πολλά άρθρα, μόνο λίγες σκέψεις θα πρέπει να επισημανθούν εδώ. Σύμφωνα με τις Καναδικές κατευθυντήριες γραμμές για οπιοειδή, για χρόνιο μη-καρκινικό πόνο, η θεραπεία με οπιοειδή θεωρείται αποτελεσματική αν βελτιωθεί η λειτουργικότητα ή μειωθεί τουλάχιστον 30% η ένταση του πόνου, χωρίς να προκληθούν σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες ή επιπλοκές. Η χρήση μιας αριθμητικής κλίμακας διαβάθμισης για να εντοπίστει η αλλαγή στην ένταση του πόνου είναι κάτι που θα μπορούσε να γίνει, ωστόσο η αξιολόγηση της λειτουργικότητας, κατά τη διάρκεια της σχετικά σύντομης ιατρικής επίσκεψης, βασίζεται στην αυτο-αναφορά του ασθενούς. Τα σχόλια από τον φυσικοθεραπευτή είναι ανεκτίμητα σχετικά με τις αλλαγές στο κίνηση και την φυσική λειτουργικότητα και αποτελούν σημαντικό συστατικό του προσδιορισμού εάν η θεραπεία με οπιοειδή υπήρξε επιτυχής.
Όπως και με τους νευροτροποποιητές, τα οπιοειδή μπορεί να προκαλέσουν καταστολή, ζάλη και γνωστικές ανεπιθύμητες ενέργειες, με τον σχετικό κίνδυνο πτώσης. Η δυσκοιλιότητα είναι επίσης συχνό σύμπτωμα, η επίμονη, που σχετίζεται με δυσφορία στην κοιλιακή χώρα μπορεί να μειώσει την ικανότητα για δραστηριότητα (η οποία παραδόξως θα επιδεινώσει περαιτέρω τη δυσκοιλιότητα). Ευτυχώς, η δυσκοιλιότητα μπορεί εύκολα να διαχειριστεί (συνήθως με αντίστοιχα προϊόντα) όταν αναγνωρίζεται. Η
υπεραλγησία από την χρήση οπιοειδών είναι άλλη μια ανεπιθύμητη ενεργεια που οι κλινικοί γιατροί προσπαθούν να αποφύγουν. Εάν σε έναν ασθενη χορηγείται ένα οπιοειδές και πόνος επιδεινώνεται (υπεραλγησία και αλλοδυνία) θα πρέπει να εξεταστεί και αυτη η περίπτωση.
Τα συμπτώματα στέρησης είναι ένας ειδικός τύπος δυσμενών επιπτώσεων που σχετίζονται με τα οπιοειδή και μπορεί να προκληθεί όταν η τακτική χρήση οπιοειδών μειώνεται ξαφνικά ή σταματάει και μπορεί να διαρκέσει για αρκετές ημέρες, αν και ορισμένα συμπτώματα στέρησης μπορεί να παραμείνουν για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα

Η απόσυρση παρουσιάζει συχνά συμπτώματα γρίππης που περιλαμβάνουν εφίδρωση, ρίγη, ναυτία, εμετό, κράμπες στο στομάχι και διάρροια. Μια αύξηση του πόνου και πόνοι διάσπαρτοι στο σώμα είναι επίσης χαρακτηριστικά, όπως και το άγχος. Αυτή είναι μια αναμενόμενη φυσιολογική αντίδραση και, από μόνη της, δεν αναφέρεται σαν εθισμος. Κάποιος μπορεί να φανταστεί ότι η παρουσία των επιπτώσεων απόσυρσης θα βλάψει τη σωματική λειτουργία. Παραπομπή του ασθενή σας στο γιατρό ή τον φαρμακοποιό του συνιστάται αν ο ασθενής αναφέρει υμπτώματα στέρησης.

Αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης και νορεπινεφρίνης (SNRI

Τα φάρμακα που αποτελούν μέρος αυτής της κατηγορίας είναι η βενλαφαξίνη (Effexor®, όταν λαμβάνεται σε υψηλή δόση 150-225 mg/ημέρα) και ντουλοξετίνη (Cymbalta®). Αυτά τα φάρμακα μπορούν να έχουν οφέλη για πόνο νευροπαθητικού τύπου και θεωρούνται φάρμακα δεύτερης γραμμής, σύμφωνα με την κατευθυντήρια γραμμή της Καναδικής Εταιρείας Πόνου. Έχουν επίσης αγχολυτικά και αντικαταθλιπτικά αποτελέσματα που μπορούν ενδεχομένως να προσφέρουν διπλό όφελος (δηλαδή για τον πόνο και τη διάθεση) για ορισμένους ασθενείς. Μερικά από τα οφέλη της βελτιωμένης διάθεσης περιλαμβάνουν την βελτίωση του ύπνου, την αύξηση της ενέργειας και το  μεγαλύτερο κίνητρο, το οποίο θα διευκολύνει την ενεργό συμμετοχή στην φυσικοθεραπεία.
Τα φάρμακα που μπορεί να έχουν δυνητικά θετική επίδραση στη διάθεση, δυστυχώς, μπορεί επίσης να έχει μια δυνητικά αρνητική επίδραση στη διάθεση, επομένως απαιτείται στενή παρακολούθηση για τόσο θετικές όσο και αρνητικές επιπτώσεις στην διάθεση. Η αύξηση της αρτηριακής πίεσης μπορεί να προκληθεί από αυτά τα φάρμακα και σε ορισμένες μορφές της φυσικοθεραπευτικής πρακτικής, αυτό θα μπορούσε να προκαλέσει σημαντικό πρόβλημα. Γι αυτό χρειάζεται παρακολούθηση όταν ξεκινησει η φαρμακευτική αγωγή, αλλά και αν αυξηθεί η δόση της.


Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά (TCAs) 

τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά θεωρούνται φάρμακα πρώτης γραμμής για την αντιμετώπιση του νευροπαθητικού πόνου στην κατευθυντήρια γραμμή της Καναδικής Εταιρείας Πόνου. Αν και τα φάρμακα αυτά ονομάζονται "αντικαταθλιπτικά", οι δόσεις που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση του νευροπαθητικού πόνου είναι συνήθως χαμηλότερες από την δόση η οποία θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία της κατάθλιψης. Επειδή τα TCAs μπορεί να έχουν ευεργετική δράση στη βελτίωση του ύπνου, είναι ένα άλλο φάρμακο πόνου, όπου μπορεί να επιτευχθούν ταυτόχρονα δύο αποτέλεσμα (δηλαδή βελτίωση του πόνου και του ύπνου).
Η ορθοστατική υπόταση που προκαλείται από τα
TCAs μπορεί να επηρεάσει την κινητικότητα και να προκαλέσει ζάλη, που μπορεί να οδηγήσει σε πτώσεις. Ασθενείς με καρδιαγγειακή νόσο ή με κίνδυνο γι αυτή, μπορεί να απαιτούν επιπλέον καρδιολογική εκτιμήση εάν λαμβάνουν TCAs. Δύο άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες που παρατηρούνται συχνά είναι η δυσκοιλιότητα και αύξηση του σωματικού βάρους που οφείλεται σε αύξηση της όρεξης.



Συμπέρασμα:
Ένα από τα σημαντικά ερωτήματα που πρέπει να ζητηθεί κατά την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων ενός φαρμάκου, είναι αν το φάρμακο οφελεί περισσότερο από όσο βλάπτει τον ασθενή. Με άλλα λόγια, αν το φάρμακο προκαλεί περισσότερες αρνητικές επιδράσεις από τις βελτιώσεις ή αν οι αρνητικές επιπτώσεις παρεμβαίνουν στην ικανότητά για βελτίωση. Εάν το υπόλοιπο των αρνητικών επιπτώσεων προς όφελος σταθμίζεται δυσμενές, είναι μια ισχυρή ένδειξη για την ανάγκη για μια εκ νέου αξιολόγηση της καταλληλότητας του φαρμάκου για τον συγκεκριμένο ασθενή.
Η συνεργασία του ασθενή με τον φαρμακοποιό του ή τον γιατρό του,  μπορεί να διευκολύνει την αναγνώριση των φαρμάκων που μπορούν να επηρεάσουν το σχέδιο αντιμετώπισης του χρόνιου πόνου

Οι φυσικοθεραπευτές περνούν περισσότερο χρόνο σε απ 'ευθείας συνεργασία με τον ασθενή από τον φαρμακοποιό ή τον γιατρό του και, επιπλέον, έχουν την ευκαιρία να παρατηρήσουν τους ασθενείς να εκτελούν δύσκολες ασκήσεις κατά τη διάρκεια μιας συγκεκριμένης επίσκεψης. Αυτό σημαίνει ότι οι φυσικοθεραπευτές είναι μια πολύτιμη πηγή πληροφοριών, που πρέπει να εκτιμηθεί από τα άλλα μέλη της ομάδας φροντίδας του ασθενή, σχετικά με την χρήση των φαρμάκων, τα οφέλη και τις δυσμενείς επιπτώσεις τους.
 

Το άρθρο αυτό, δεν ήταν δυνατόν να καλύψει όλες τις πιθανές επιδράσεις αυτών των φαρμάκων ή όλα τα φάρμακα που μπορεί να επηρεάσουν την φυσικοθεραπεία, καθώς και τα αποτελέσματα των φαρμάκων. Εκφράζεται η ελπίδα ότι οι πληροφορίες που παρέχονται σε αυτό το άρθρο αυξάνουν την ευαισθητοποίηση σας στα θέματα που σχετίζονται με το φάρμακο και να σας ενθαρρύνει να ασχοληθείτε με τα ζητήματα που σχετίζονται με το φάρμακο, για τη φροντίδα του χρόνιου πόνου στους ασθενείς σας.  
Αν και δεν είναι μέρος της τρέχουσας πρακτικής σας, σκεφτείτε να ζητάτε από τους ασθενείς σας να σας ενημερώνουν όταν υπάρχουν αλλαγές στα φάρμακά τους: αυξήσεις, μειώσεις εκκίνηση και στάση. Συζητώντας με τον φαρμακοποιό ή τον γιατρό του ασθενή εάν ένα συγκεκριμένο σύμπτωμα ή αποτέλεσμα που βλέπετε θα μπορούσε να σχετίζεται με τα φάρμακα του, είναι ένας τρόπος για να ερευνήσετε και να βοηθήσετε
Η διεπαγγελματική συνεργασία μπορεί να είναι ευεργετική για την βελτίωση του ασθενή σας.


Αναφορές:
  1. Cadario B, Leathem A, eds. Drug Information Reference. 5th ed. Vancouver: The BC Drug and Poison Information Centre: 2003.
  2. Canadian Guideline for Safe and Effective Use of Opioids for Chronic Non-Cancer Pain. Canada: National Opioid Use Guideline Group (NOUGG); 2010 [cited 2014 November 2]. Available from: http://nationalpaincentre.mcmaster.ca/opioid/
  3. Moulin D, Clark A, Gilron I, et al.  Pharmacological management of chronic neuropathic pain – Consensus statement and guidelines from the Canadian Pain Society.   Pain Res Manage 2007;12(1):13-21.
  4. Gray Jean, editor. e-Therapeutics+ [Internet]. Ottawa (ON): Canadian Pharmacists Association; c2014 [cited 2014 Nov 5]. Available from: http://www.e-therapeutics.ca. Also available in paper copy from the publisher.




πηγή: http://www.physiotherapy.ca/Pain-Science-Division/Featured-Articles/Latest-articles/Implementing-stratified-care-for-back-pain-%E2%80%93-Jonat