Η χρήση πάγου σε τραυματισμούς μπορεί να προκαλέσει περισσότερη ζημιά

από την The Sydney Morning Herald
του Liam Mannix

 13 Οκτωβρίου 2019

Εάν έχετε πάθει ένα διάστρεμμα της ποδοκνημικής, ξέρετε τι θα ακολουθήσει: απώλεια της κινητικότητας, έντονος πόνος και στη συνέχεια πάγος ή αν δεν έχουμε πρόχειρο, μια μεγάλη σακούλα από κατεψυγμένο αρακά.

Η παγοθεραπεία, συν μια ελαστική επιστραγαλίδα, η ξεκούραση και η τοποθέτηση του ποδιού σας σε μια στοίβα μαξιλαριών, είναι η συνήθης αντιμετώπιση στις θλάσεις, στα διαστρέμματα και στους μώλωπες, συνιστούνται από φυσικοθεραπευτές και γιατρούς και χρησιμοποιούνται από τους αθλητές του Σαββατοκύριακου, αλλά και τους ελίτ αθλητές.

Πάγο για τραυματισμό στον αστράγαλο; Αφήστε τον στην κατάψυξη, λέει ο Dr Joshua Zadro

Αυτή ή αντιμετώπιση έχει προκαλέσει το ενδιαφέρον των ερευνητών των τραυματισμών. Έχει γίνει γνωστό εδώ και πολύ καιρό ότι δεν υπάρχει σχεδόν καμία ένδειξη ότι ο πάγος σας βοηθά να βελτιωθείτε γρηγορότερα. Κάποιοι υποψιάζονται τώρα, ότι ένα ψυχρό επίθεμα μπορεί να επιβραδύνει στην πραγματικότητα τους φυσικούς μηχανισμούς επούλωσης του σώματος και να καθυστερήσει την ανάρρωση. Επίσης, η συμπίεση και η ανύψωση σε τραυματισμούς της ποδοκνημικής, σχεδόν δεν έχουν ποτέ δοκιμαστεί, σε επίπεδο έρευνας, για να δούμε αν βοηθούν.

"Το εξήγησα αυτό σε συναδέλφους και φίλους και δεν με πιστεύουν", λέει ο Dr Joshua Zadro, αθλητικός φυσικοθεραπευτής και ερευνητής στο Πανεπιστήμιο του Sydney.
"Θεωρητικά, έχει νόημα. Η περιοχή είναι ζεστή και πρησμένη. Αλλά οι ερευνητές μετά από πολλές δοκιμές, δεν έχουν βρεί κάποια διαφορά."

Τα αποδεικτικά στοιχεία για τον πάγο: λιώνουν κι αυτά;
 
Η πρακτική: ξεκούραση, πάγος, συμπίεση και ανύψωση (Rest, Ice, Compression and Elevation – RICE) υπήρξε το πρότυπο για την αντιμετώπιση τραυματισμών μαλακών μορίων όπως μώλωπες, διαστρέματα και τενοντίτιδες για περισσότερα από 40 χρόνια. Η εφαρμογή αυτή με σκοπό να μειωθεί η φλεγμονή γύρω από την άρθρωση, θεωρείται πλέον ως ο εχθρός της ανάκαμψης.

Θεωρητικά ο πάγος προκαλεί αγγειοσυστολή στα αγγεία γύρω από την άρθρωση και να επιβραδύνει τη ροή του αίματος στο σημείο της βλάβης, ενώ η συμπίεση και η ανύψωση ωθούν τα υγρά μακριά από την άρθρωση. Είναι μια τυποποιημένη θεωρία, αλλά όταν τέθηκε σε δοκιμασία από επιστήμονες, επανειλημμένα διαπιστώθηκε ότι δεν βοηθούσε τους ανθρώπους να γίνουν καλύτερα γρηγορότερα.

Από το 1989, οι μελέτες δείχνουν ότι η συμπίεση και ο πάγος δεν βελτίωσαν την ανάκαμψη. Σε μια ανασκόπηση του 2012 σχετικά με όλες τις μελέτες που έγιναν για το RICE, διαπιστώθηκε ότι δεν υπήρχαν αρκετά αποδεικτικά στοιχεία ότι λειτούργησε.

Ο Αμερικανός αθλητίατρος Dr Gabe Mirkin είναι ο άνθρωπος που έφερε το RICE το 1978. Το 2015 όμως, παραδέχτηκε δημοσίως ότι τα νέα στοιχεία έδειξαν ότι δεν λειτουργεί. "Ο πάγος και η ψυχροθεραπεία γενικότερα είναι 'φάρμακα' που βοηθούν στην αντιμετώπιση του πόνου, αλλά καθυστερούν την επούλωση", δήλωσε στην Αυστραλία αυτή την εβδομάδα. 
Η Αυστραλιανή Ένωση Φυσικοθεραπευτών (ΑΡΑ) συμφωνεί. "Δεν υπάρχει πραγματικά καμία απόδειξη ότι η τοποθέτηση πάγου σε κάτι θα κάνει κάτι σημαντικό για την επούλωση, αυτό είναι σίγουρο", λέει ο εκπρόσωπος της Dr Christian Barton. 
"Η φλεγμονή είναι πιθανότατα o λόγος που δεν θέλουμε να διακινδυνεύσουμε."

Η φλεγμονή και η φυσική διαδικασία επούλωσης του σώματος

Όταν παθαίνετε ένα διάστρεμα, το σώμα παράγει ανοσοκύτταρα στην τραυματισμένη περιοχή. Αυτή η παραγωγή προκαλεί κάποια διόγκωση και φλεγμονή γύρω από την άρθρωση. Το RICE προσπαθεί να ελαχιστοποιήσει τη φλεγμονή. Ωστόσο, μερικοί επιστήμονες υποψιάζονται ότι η φλεγμονή μπορεί να αποτελεί βασικό μέρος της αυτο-θεραπείας του προβλήματος.

"Η θεωρία αυτή τη στιγμή είναι ότι χρειάζεστε κάποια κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος εκεί για να προχωρήσει η διαδικασία της επούλωσης. Μήπως περιορίζονται υπερβολικά αν χρησιμοποιείται πάγος; "ρωτά ο Dr Rachael Murray, ερευνητής στο Τεχνολογικό Πανεπιστήμιο του Queensland και ο πρώην πρόεδρος της Australasian Wound and Tissue Repair Society.
 
Παλαιότερα υποθέταμε ότι τα κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος ήταν εκεί για να μειώσουν τα επικίνδυνα αποτελέσματα του τραυματισμού. Αλλά οι επιστήμονες έχουν ανακαλύψει ότι παίζουν ρόλο και στην καθοδήγηση της διαδικασίας επούλωσης: τα νέα κύτταρα εδώ, προϋποθέτουν και νέα αιμάτωση.
"Είναι σαν τους αγωγούς της διαδικασίας επούλωσης", συμπληρώνει ο Dr Murray.

Υποψιαζόμαστε, ότι μειώνοντας την είσοδό τους στην περιοχή της άρθρωσης, ίσως να επιβραδύνεται αυτή τη διαδικασία επούλωσης. Ωστόσο, αυτή η θεωρία δεν έχει δοκιμαστεί ακόμα. Θα μπορούσε να καταλήξει όπως το RICE - σαν μια τυποποιημένη θεωρία, αλλά τίποτα περισσότερο.

Έτσι, εάν το RICE δεν υποστηρίζεται από αποδεικτικά στοιχεία, τι πρέπει να κάνουμε με ένα διάστρεμμα στον αστράγαλο;

Ασκηση.

Μια αναθεώρηση του 2016 από τα υπάρχοντα στοιχεία, από Ιρλανδούς επιστήμονες στο κορυφαίο British Journal of Sports Medicine, δίνει ότι ένα στοχοθετημένο πρόγραμμα για την ενίσχυση της ποδοκνημικής ήταν το μόνο πράγμα που επιταχύνει την επούλωση και μειώνει τον κίνδυνο επανατραυματισμού.

Ο Dr Zadro συνιστά ένα απλό πρόγραμμα κινησιοθεραπείας για διαστρέμματα, που μπορεί να πραγματοποιηθεί στο σπίτι:

•     Περπάτημα το συντομότερο δυνατό
•     Κινήσεις με τα δάχτυλα των ποδιών σας για σχηματισμό των γραμμάτων του αλφαβήτου στο πάτωμα
•     Μονοποδικές ασκήσεις ισορροπίας
•     Μονοποδική στήριξη στα δάχτυλα του τραυματισμένου ποδιού

πηγή: https://www.smh.com.au/national/putting-ice-on-injuries-could-be-doing-more-damage-than-good-20191011-p52zw0.html

Η φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση του διαστρέμματος της ποδοκνημικής

Infographic από τον Kasper Janssen

 

πηγή:  https://www.facebook.com/IamPhysiotherapy/photos/a.832092836880379.1073741827.370344463055221/1838125456277107/?type=3&theater

Το PRICE χρειάζεται εξέλιξη. Μηπως να το κάνουμε POLICE;

από το British Journal of Sports Medicine (Br J Sports Med 2012;46:220-221 doi:10.1136/bjsports-2011-090297)


των C M Bleakley, P Glasgow, D C MacAuley

Health and Rehabilitation Sciences Research Institute, University of Ulster, Jordanstown, Newtownabbey, UK



Το ακρονύμιο PRICE (Protection=προστασία, Rest=ανάπαυση, Ice=πάγος, Compression=συμπίεση και Elevation=ανύψωση) θεωρείται κεντρικής σημασίας στην διαχείρηση των κακώσεων των μαλακών μορίων για πολλά χρόνια, παρά την ένδεια υψηλής ποιότητας αποδεικτικών στοιχείων. Τα εμπειρικά στοιχεία όμως, το στηρίζουν συνολικά ή μεμωνομένα, ως το κορυφαίο πακέτο στην αποθεραπεία. 
Βέβαια, τα δεδομένα, ειδικά στην αθλητιατρική, πρέπει να ενημερώνονται με βάση τα σύγχρονα ερευνητικά στοιχεία. Έχοντας σαν πρόσφατο παράδειγμα, το ότι η διαδεδομένη χρήση των μη-στεροειδών αντι-φλεγμονωδών φαρμάκων (NSAID) στην διαχείρηση των κακώσεων των μαλακών μορίων έχει αμφισβητηθεί έντονα, ειδικά σε συνδεσμικές και μυϊκές κακώσεις α' βαθμού.  

Η συμπίεση, ο πάγος και η ανύψωση (ICE) είναι η βασική αρχή της έγκαιρης πρώιμης θεραπευτικής. Οι περισσότερες έρευνες έχουν επικεντρωθεί στην αναλγητική δράση του πάγου και στο πως συνδέεται αυτή με την δερματική ή την ενδομυϊκή αλλαγή θερμοκρασίας. Μια πρόσφατη τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη από τον Prins και τους συνεργάτες του, η οποία εξέτασε την αποτελεσματικότητα του πάγου στην ανάρρωση από οξεία ρήξη μυών, είναι η πρώτη του είδους της. Αντίστοιχες κλινικές μελέτες για την συμπίεση απουσιάζουν και ένα μεγάλο μέρος της λογικής της χρήσης της, προεκτείνεται από την έρευνα σχετικά με την προφύλαξη απο την εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και τη διαχείριση του λεμφοιδήματος. Τέλος, υπάρχει μικρή κλινική έρευνα για ανύψωση (ανάρροπη θέση).
Η προστασία και η ανάπαυση μετά από τραυματισμό, υποστηρίζονται από παρεμβάσεις που τονίζουν την προστασία, την αύξηση ή/και την μείωση της κυκλοφορίας για διάφορες χρονικές περιόδους μετά τον τραυματισμό. Πρόσφατες μελέτες σε ζώα, δείχνουν ότι απαιτείται σύντομη περιόδος αποφόρτισης μετά από οξεία κάκωση μαλακών μορίων και ότι πρέπει να αποφευχθεί, για κάποιο χρονικό διάστημα, η επιθετική βάδιση ή η άσκηση. 
Όμως, αυτή η χρονική περίοδος θα πρέπει να είναι περιορισμένης διάρκειας και να περιορίζεται στον αμέσως μετά από το τραύμα χρόνο. Οι μεγαλύτερες περίοδοι αποφόρτισης είναι επιβλαβείς και δημιουργούν δυσμενείς μεταβολές στην εμβιομηχανική και την μορφολογία των ιστών. 
Η προοδευτική μηχανική φόρτιση είναι πιό κοντα στο να αποκαταστήσει τη δύναμη και τα μορφολογικά χαρακτηριστικά των κολλαγονούχων ιστών. Πράγματι, η έγκαιρη κινητοποίηση με επιτάχυνση του προγράμματος της αποκατάστασης, είναι αποτελεσματική μετά από οξύ διάστρεμα της ΠΔΚ, συμφωνα με τον Bleakley και τους συνεργάτες του. Η λειτουργική αποκατάσταση του διαστρέμματος της ΠΔΚ, το οποίο περιλαμβάνει την πρόωρη φόρτιση του μέλους, συνήθως με εξωτερική υποστήριξη, δίνει καλύτερα αποτελέσματα από την ακινητοποίηση, για τους περισσότερους τύπους διάστρεμματος. 
Η λειτουργική αποκατάσταση ευθυγραμμίζεται επίσης με τις αρχές της μηχανοθεραπείας, σύμφωνα με τις οποίες η μηχανική φόρτιση προκαλεί κυτταρικές αποκρίσεις, που προωθούν τις διαρθρωτικές αλλαγές του ιστού. Υπάρχουν αξιόπιστα ευρήματα από έρευνες σε ζώα,  που αποδεικνύουν πώς η μηχανική φόρτιση ρυθμίζει την λειτουργικότητα του mRNA, στην παραγωγή βασικών πρωτεϊνών που συνδέονται με την αποκατάσταση των μαλακών ιστών. 
Η δύσκολη κλινική πρόκληση είναι να βρεθεί η ισορροπία μεταξύ της φόρτισης και της ακινητοποίησης, κατά τη διάρκεια της επούλωσης των ιστών. Εάν κινηθούμε πολύ επιθετικά μετά τον τραυματισμό, η μηχανική προσβολή στον τραυματισμένο ιστό, μπορεί να προκαλέσει εκ νέου αιμορραγία ή η περαιτέρω ζημία. Ως εκ τούτου, η προστασία των ευάλωτων ιστών παραμένει μια σημαντική αρχή. Όμως, η υπερβολική έμφαση στην ακινητοποίηση, δημιουργεί μια νοοτροπία προεπιλογής, στο ότι η φόρτιση δεν έχει καμία θέση στην οξεία διαχείριση. Αυτή η νοοτροπία μπορεί να είναι επιβλαβής και να αναστέλλει την αποκατάσταση.  
Το μυστικό είναι να βρεθεί η «βέλτιστη φόρτιση». Βέλτιστη φόρτιση σημαίνει την αντικατάσταση της ακινητοποίησης με ένα ισορροπημένο πρόγραμμα αποκατάστασης, όπου η έγκαιρη δράση ενθαρρύνει την ταχεία ανάκαμψη. 
Οι τραυματισμοί ποικίλουν, οπότε δεν υπάρχει ούτε ένας σχεδιασμός προγράμματος που να ταιριάζει σε όλους. Μια στρατηγική φόρτισης θα πρέπει να αντανακλά τις ιδιαίτερες μηχανικές καταπονήσεις που επιβάλλονται στον τραυματισμένο ιστό κατά τη διάρκεια λειτουργικών δραστηριοτήτων, η οποία ποικίλει ανάλογα με τα είδη των ιστών και την ανατομική περιοχή. Για παράδειγμα, ένας μυϊκός τραυματισμός σε κατώ άκρο έχει κυκλική φόρτιση μέσω της κανονικής βάδισης. Αντίστοιχα, στο άνω άκρο μπορεί να απαιτείται επιπλέον κυκλικό φορτίο, που πρέπει να ληφθεί υπόψη στο πρόγραμμα αποκατάστασης, προκειμένου να μεγιστοποιηθεί το μηχανικό ερέθισμα.
  
Το POLICE, ένα νέο ακρωνύμιο, το οποίο αντιπροσωπεύει την Protection=προστασία, την Optimal Loading=βέλτιστη φόρτωση, τον Ice=πάγο, την Compression=συμπίεση και την Elevation=ανύψωση, δεν είναι απλώς μια φόρμουλα, αλλά μια υπενθύμιση στους κλινικούς να σκέφτονται διαφορετικά και να αναζητούν νέες και καινοτόμες στρατηγικές για την ασφαλή και αποτελεσματική φόρτιση στην διαχείριση της οξείας κάκωσης των μαλακών ιστών. Η βέλτιστη φόρτιση είναι ένας γενικός όρος για οποιαδήποτε παρέμβαση μηχανοθεραπείας και περιλαμβάνει ένα ευρύ φάσμα τεχνικών που διατίθενται σήμερα.  Ο όρος μπορεί να περιλαμβάνει οδηγίες και τεχνικές για να μεγιστοποιηθεί το αποτέλεσμα της μηχανικής φόρτισης. 

Παραδόξως, βοηθήματα βάδισης και άλλα υποστηρίγματα, που παραδοσιακά συνδέονται με την αποφόρτιση, μπορεί να έχουν μεγαλύτερο ρόλο στην προσαρμογή του μέλους και στη ρύθμιση της βέλτιστης φόρτισης στα πρώτα στάδια της αποκατάστασης. 
Το POLICE πρέπει να μας κάνει να σκεφτούμε περισσότερο για την έρευνα στον σχεδιασμό στρατηγικών αποκατάστασης, που είναι κατάλληλες για τη φύση και τη σοβαρότητα των τραυματισμών σε διάφορα αθλήματα και δραστηριότητες. Εάν η πρωταρχική αρχή της θεραπείας είναι να αποκαταστήσει την ιστολογική κατάσταση και τις μηχανικές ιδιότητες των τραυματισμένων μαλακών ιστών, η βέλτιστη φόρτιση είναι πράγματι το ιδανικό μέσον. Η πρόκληση είναι στον καθορισμό του τι είναι «βέλτιστη» όσον αφορά τη δοσολογία, τη φύση και το χρονοδιάγραμμα. 

Το POLICE δεν είναι απλά ένα αρκτικόλεξο για την καθοδήγηση της αποκατάστασης, αλλά ένα ερέθισμα σε ένα νέο πεδίο έρευνας. Είναι σημαντικό ότι αυτή η έρευνα περιλαμβάνει αυστηρότερη εξέταση του ρόλου του ακρωνύμιου ICE στην οξεία διαχείριση του τραυματισμού. 
Επί του παρόντος, η αναλγησία που προκαλείται απο την εφαρμοφή του ψυχρού και η βεβαιότητα και η υποστήριξη που παρέχονται από τη συμπίεση και ανύψωση, είναι αρκετά για να διατηρήσουν το ακρωνύμιο αυτό σε χρήση.


Αναφορές:

1. Paoloni JA, Milne C, Orchard J,et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs in sports medicine: guidelines for practical but sensible use. Br J Sports Med 2009;43:863–5.

   [Abstract/FREE Full text]
2. Prins JC, Stubbe JH, van Meeteren NL,et al. Feasibility and preliminary effectiveness of ice therapy in patients with an acute tear in the gastrocnemius muscle: a pilot randomized controlled trial. Clin Rehabil 2011;25:433–41.

   [Abstract/FREE Full text]
3. Bleakley CM, Glasgow PD, Philips P, et al ; for the Association of Chartered Physiotherapists in Sports and Exercise Medicine (ACPSM). Guidelines on the Management of Acute Soft Tissue Injury Using Protection Rest Ice Compression and Elevation. London: ACPSM, 2011:15–21.

   Google Scholar
4. Bring DK, Reno C, Renstrom P, et al. Joint immobilization reduces the expression of sensory neuropeptide receptors and impairs healing after tendon rupture in a rat model. J Orthop Res 2009;27:274–80.

   [CrossRef][Medline][Web of Science]Google Scholar
5. Martinez DA, Vailas AC, Vanderby R Jr., et al. Temporal extracellular matrix adaptations in ligament during wound healing and hindlimb unloading. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2007;293:R1552–60.

   [Abstract/FREE Full text]
6. Eliasson P, Andersson T, Aspenberg P. Rat Achilles tendon healing: mechanical loading and gene expression. J Appl Physiol 2009;107:399–407.[Abstract/FREE Full text]
7. Bleakley CM, O'Connor SR, Tully MA, et al. Effect of accelerated rehabilitation on function after ankle sprain: randomised controlled trial. BMJ 2010;340:c1964.

   [Abstract/FREE Full text]
8. Jones MH, Amendola AS. Acute treatment of inversion ankle sprains: immobilization versus functional treatment. Clin Orthop Relat Res 2007;455:169–72.

   [CrossRef][Medline]Google Scholar
9. Kerkhoffs GM, Bowe BH, Assendelft WJ, et al. Immobilisation and functional treatment for acute lateral ankle ligament injuries in adults. Cochrane Database Syst Rev 2002;3:CD003762.Google Scholar
10. Khan KM, Scott A. Mechanotherapy: how physical therapists' prescription of exercise promotes tissue repair. Br J Sports Med 2009;43:247–52.

    [Abstract/FREE Full text]

πηγή:  http://bjsm.bmj.com/content/46/4/220.long?platform=hootsuite

Το KinesioTaping δεν μειώνει το οίδημα στο διάστρεμμα της ποδοκνημικής σε αθλητές

των Guilherme S Nunes, Valentine Zimermann Vargas,Bruna Wageck,Daniela Pacheco dos Santos Hauphental,Clarissa Medeiros da Luz,Marcos de Noronha
(Department of Physiotherapy, Center of Health and Sport Sciences, Santa Catarina State University, Brazil)
από το Australian Journal of Physiotherapy (January 2015 Volume 61, Issue 1, Pages 28–33)


Στη διερεύνηση του αν το KinesioTaping μπορεί να μειώσει το οίδημα σε αθλητές που έχουν υποστεί οξύ, πλευρικό διάστρεμμα ποδοκνημικής (ΠΔΚ), οι ερευνητές πραγματοποίησαν τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη, με κρυφή κατανομή, με πρόθεση την ανάλυση και την αξιολόγηση.  
Οι συμμετέχοντες ήταν 36 αθλητές που συμμετείχαν σε ένα από 7 διαφορετικά αθλήματα και είχαν υποστεί οξύ διάστρεμμα της ποδοκνημικής. 

Στην πειραματική ομάδα εφαρμόστηκε KinesiοΤaping για 3 ημέρες, η οποία σχεδιάστηκε για αντιμετώπιση του οιδήματος (φωτογραφία F). Στην ομάδα ελέγχου εφαρμόστηκε μια αδρανής εφαρμογή KinesioTaping (φωτογραφία G). 

Για τη σύγκριση του αποτελέσματος, μεταξύ των ομάδων, μετρήθηκε ο όγκος του οιδήματος, καθώς και η περίμετρος της ΠΔΚ και αξιολογήθηκε η σχέση αυτών των μετρήσεων και η διαφορά τους μετά την εφαρμογή, καθώς και η σχέση με τις μετρήσεις όγκου και περιμέτρου της υγιούς ΠΔΚ του κάθε συμμετέχοντα. 

Τα δεδομένα καταγράφησαν τις 3 ημέρες από την αρχική εφαρμοφή του KinesioTape, καθώς και 15 ημέρες μετά. 
Στις 3 ημέρες μετά την παρέμβαση, δεν υπήρχαν διαφορές μεταξύ των ομάδων στην μέτρηση της εξέλιξης του οιδήματος και ογκομετρικά (MD –2 ml, 95% CI –28 έως 32), αλλά και στην περίμετρο της ΠΔΚ (MD 0.2 cm, 95% CI –0.6 έως 1.0), επίσης, στην σχετική ογκομέτρηση (MD 0,0 cm, 95% CI -0.1 έως 0.1), καθώς και σε άλλες αναλύσεις.
Στην 15η ημέρα αξιολόγησης, δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των ομάδων στα αποτελέσματα.  

Συμπερασματικά, η εφαρμογή KinesioΤaping, με στόχο την τόνωση του λεμφικού συστήματος, είναι αναποτελεσματική στην μείωση του οιδήματος,  μετά από διάστρεμμα της ΠΔΚ σε αθλητές.



πηγή: http://ac.els-cdn.com/S1836955314001489/1-s2.0-S1836955314001489-main.pdf?_tid=45b4b318-9820-11e4-8d7c-00000aacb362&acdnat=1420822690_cc1d8c8b44463a60d09639f16f531c2a