Σάββατο, 2 Ιανουαρίου 2016

Το PRICE χρειάζεται εξέλιξη. Μηπως να το κάνουμε POLICE;


από το British Journal of Sports Medicine (Br J Sports Med 46:220-221 doi:10.1136/bjsports-2011-090297)


των C M Bleakley, P Glasgow, D C MacAuley
Health and Rehabilitation Sciences Research Institute, University of Ulster, Jordanstown, Newtownabbey, UK



Το ακρονύμιο PRICE (Protection=προστασία, Rest=ανάπαυση, Ice=πάγος, Compression=συμπίεση και Elevation=ανύψωση) θεωρείται κεντρικής σημασίας στην διαχείρηση των κακώσεων των μαλακών μορίων για πολλά χρόνια, παρά την ένδεια υψηλής ποιότητας αποδεικτικών στοιχείων. Τα εμπειρικά στοιχεία όμως, το στηρίζουν συνολικά ή μεμωνομένα, ως το κορυφαίο πακέτο στην αποθεραπεία. 
Βέβαια, τα δεδομένα, ειδικά στην αθλητιατρική, πρέπει να ενημερώνονται με βάση τα σύγχρονα ερευνητικά στοιχεία. Έχοντας σαν πρόσφατο παράδειγμα, το ότι η διαδεδομένη χρήση των μη-στεροειδών αντι-φλεγμονωδών φαρμάκων (NSAID) στην διαχείρηση των κακώσεων των μαλακών μορίων έχει αμφισβητηθεί έντονα, ειδικά σε συνδεσμικές και μυϊκές κακώσεις α' βαθμού.  

Η συμπίεση, ο πάγος και η ανύψωση (ICE) είναι η βασική αρχή της έγκαιρης πρώιμης θεραπευτικής. Οι περισσότερες έρευνες έχουν επικεντρωθεί στην αναλγητική δράση του πάγου και στο πως συνδέεται αυτή με την δερματική ή την ενδομυϊκή αλλαγή θερμοκρασίας. Μια πρόσφατη τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη από τον Prins και τους συνεργάτες του, η οποία εξέτασε την αποτελεσματικότητα του πάγου στην ανάρρωση από οξεία ρήξη μυών, είναι η πρώτη του είδους της. Αντίστοιχες κλινικές μελέτες για την συμπίεση απουσιάζουν και ένα μεγάλο μέρος της λογικής της χρήσης της, προεκτείνεται από την έρευνα σχετικά με την προφύλαξη απο την εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και τη διαχείριση του λεμφοιδήματος. Τέλος, υπάρχει μικρή κλινική έρευνα για ανύψωση (ανάρροπη θέση).
Η προστασία και η ανάπαυση μετά από τραυματισμό, υποστηρίζονται από παρεμβάσεις που τονίζουν την προστασία, την αύξηση ή/και την μείωση της κυκλοφορίας για διάφορες χρονικές περιόδους μετά τον τραυματισμό. Πρόσφατες μελέτες σε ζώα, δείχνουν ότι απαιτείται σύντομη περιόδος αποφόρτισης μετά από οξεία κάκωση μαλακών μορίων και ότι πρέπει να αποφευχθεί, για κάποιο χρονικό διάστημα, η επιθετική βάδιση ή η άσκηση. 
Όμως, αυτή η χρονική περίοδος θα πρέπει να είναι περιορισμένης διάρκειας και να περιορίζεται στον αμέσως μετά από το τραύμα χρόνο. Οι μεγαλύτερες περίοδοι αποφόρτισης είναι επιβλαβείς και δημιουργούν δυσμενείς μεταβολές στην εμβιομηχανική και την μορφολογία των ιστών. 
Η προοδευτική μηχανική φόρτιση είναι πιό κοντα στο να αποκαταστήσει τη δύναμη και τα μορφολογικά χαρακτηριστικά των κολλαγονούχων ιστών. Πράγματι, η έγκαιρη κινητοποίηση με επιτάχυνση του προγράμματος της αποκατάστασης, είναι αποτελεσματική μετά από οξύ διάστρεμα της ΠΔΚ, συμφωνα με τον Bleakley και τους συνεργάτες του. Η λειτουργική αποκατάσταση του διαστρέμματος της ΠΔΚ, το οποίο περιλαμβάνει την πρόωρη φόρτιση του μέλους, συνήθως με εξωτερική υποστήριξη, δίνει καλύτερα αποτελέσματα από την ακινητοποίηση, για τους περισσότερους τύπους διάστρεμματος. 
Η λειτουργική αποκατάσταση ευθυγραμμίζεται επίσης με τις αρχές της μηχανοθεραπείας, σύμφωνα με τις οποίες η μηχανική φόρτιση προκαλεί κυτταρικές αποκρίσεις, που προωθούν τις διαρθρωτικές αλλαγές του ιστού. Υπάρχουν αξιόπιστα ευρήματα από έρευνες σε ζώα,  που αποδεικνύουν πώς η μηχανική φόρτιση ρυθμίζει την λειτουργικότητα του mRNA, στην παραγωγή βασικών πρωτεϊνών που συνδέονται με την αποκατάσταση των μαλακών ιστών. 
Η δύσκολη κλινική πρόκληση είναι να βρεθεί η ισορροπία μεταξύ της φόρτισης και της ακινητοποίησης, κατά τη διάρκεια της επούλωσης των ιστών. Εάν κινηθούμε πολύ επιθετικά μετά τον τραυματισμό, η μηχανική προσβολή στον τραυματισμένο ιστό, μπορεί να προκαλέσει εκ νέου αιμορραγία ή η περαιτέρω ζημία. Ως εκ τούτου, η προστασία των ευάλωτων ιστών παραμένει μια σημαντική αρχή. Όμως, η υπερβολική έμφαση στην ακινητοποίηση, δημιουργεί μια νοοτροπία προεπιλογής, στο ότι η φόρτιση δεν έχει καμία θέση στην οξεία διαχείριση. Αυτή η νοοτροπία μπορεί να είναι επιβλαβής και να αναστέλλει την αποκατάσταση.  
Το μυστικό είναι να βρεθεί η «βέλτιστη φόρτιση». Βέλτιστη φόρτιση σημαίνει την αντικατάσταση της ακινητοποίησης με ένα ισορροπημένο πρόγραμμα αποκατάστασης, όπου η έγκαιρη δράση ενθαρρύνει την ταχεία ανάκαμψη. 
Οι τραυματισμοί ποικίλουν, οπότε δεν υπάρχει ούτε ένας σχεδιασμός προγράμματος που να ταιριάζει σε όλους. Μια στρατηγική φόρτισης θα πρέπει να αντανακλά τις ιδιαίτερες μηχανικές καταπονήσεις που επιβάλλονται στον τραυματισμένο ιστό κατά τη διάρκεια λειτουργικών δραστηριοτήτων, η οποία ποικίλει ανάλογα με τα είδη των ιστών και την ανατομική περιοχή. Για παράδειγμα, ένας μυϊκός τραυματισμός σε κατώ άκρο έχει κυκλική φόρτιση μέσω της κανονικής βάδισης. Αντίστοιχα, στο άνω άκρο μπορεί να απαιτείται επιπλέον κυκλικό φορτίο, που πρέπει να ληφθεί υπόψη στο πρόγραμμα αποκατάστασης, προκειμένου να μεγιστοποιηθεί το μηχανικό ερέθισμα.
  
Το POLICE, ένα νέο ακρωνύμιο, το οποίο αντιπροσωπεύει την Protection=προστασία, την Optimal Loading=βέλτιστη φόρτωση, τον Ice=πάγο, την Compression=συμπίεση και την Elevation=ανύψωση, δεν είναι απλώς μια φόρμουλα, αλλά μια υπενθύμιση στους κλινικούς να σκέφτονται διαφορετικά και να αναζητούν νέες και καινοτόμες στρατηγικές για την ασφαλή και αποτελεσματική φόρτιση στην διαχείριση της οξείας κάκωσης των μαλακών ιστών. Η βέλτιστη φόρτιση είναι ένας γενικός όρος για οποιαδήποτε παρέμβαση μηχανοθεραπείας και περιλαμβάνει ένα ευρύ φάσμα τεχνικών που διατίθενται σήμερα.  Ο όρος μπορεί να περιλαμβάνει οδηγίες και τεχνικές για να μεγιστοποιηθεί το αποτέλεσμα της μηχανικής φόρτισης. 

Παραδόξως, βοηθήματα βάδισης και άλλα υποστηρίγματα, που παραδοσιακά συνδέονται με την αποφόρτιση, μπορεί να έχουν μεγαλύτερο ρόλο στην προσαρμογή του μέλους και στη ρύθμιση της βέλτιστης φόρτισης στα πρώτα στάδια της αποκατάστασης. 
Το POLICE πρέπει να μας κάνει να σκεφτούμε περισσότερο για την έρευνα στον σχεδιασμό στρατηγικών αποκατάστασης, που είναι κατάλληλες για τη φύση και τη σοβαρότητα των τραυματισμών σε διάφορα αθλήματα και δραστηριότητες. Εάν η πρωταρχική αρχή της θεραπείας είναι να αποκαταστήσει την ιστολογική κατάσταση και τις μηχανικές ιδιότητες των τραυματισμένων μαλακών ιστών, η βέλτιστη φόρτιση είναι πράγματι το ιδανικό μέσον. Η πρόκληση είναι στον καθορισμό του τι είναι «βέλτιστη» όσον αφορά τη δοσολογία, τη φύση και το χρονοδιάγραμμα. 

Το POLICE δεν είναι απλά ένα αρκτικόλεξο για την καθοδήγηση της αποκατάστασης, αλλά ένα ερέθισμα σε ένα νέο πεδίο έρευνας. Είναι σημαντικό ότι αυτή η έρευνα περιλαμβάνει αυστηρότερη εξέταση του ρόλου του ακρωνύμιου ICE στην οξεία διαχείριση του τραυματισμού. 
Επί του παρόντος, η αναλγησία που προκαλείται απο την εφαρμοφή του ψυχρού και η βεβαιότητα και η υποστήριξη που παρέχονται από τη συμπίεση και ανύψωση, είναι αρκετά για να διατηρήσουν το ακρωνύμιο αυτό σε χρήση.


Αναφορές:
  1. Eliasson P, Andersson T, Aspenberg P. Rat Achilles tendon healing: mechanical loading and gene expression. J Appl Physiol 2009;107:399407.[Abstract/FREE Full text]
  2. Kerkhoffs GM, Bowe BH, Assendelft WJ, et al. Immobilisation and functional treatment for acute lateral ankle ligament injuries in adults. Cochrane Database Syst Rev 2002;3:CD003762.Google Scholar


πηγή:  http://bjsm.bmj.com/content/46/4/220.long?platform=hootsuite