Η διαδερμική ηλεκτρική διέγερση (TENS) μπορεί να βοηθήσει στη μείωση της σπαστικότητας μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο

Η διαδερμική ηλεκτρική διέγερση (TENS) που παρέχεται παράλληλα με την τυπική φυσικοθεραπευτική αγωγή θα μπορούσε να μειώσει τη σπαστικότητα στα κάτω άκρα μετά από ένα εγκεφαλικό επεισόδιο.
Η σπαστικότητα είναι μια διαταραχή ελέγχου των μυών που χαρακτηρίζεται από μόνιμη μυϊκή σύσπαση. Παρουσιάζεται συχνά μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο και προκαλεί σημαντική αναπηρία. Όπως είναι γνωστό οι συσκευές TENS χρησιμοποιούνται συχνά για την αντιμετώπιση του πόνου, αλλα μπορούν να προκαλέσουν μέσω της νευρικής οδού και μυϊκή σύσπαση.

Τα κύρια στοιχεία αυτής της συστηματικής ανασκόπησης προέκυψαν από πέντε δοκιμές που εμφανίζουν ότι το TENS σε συνδυασμό με την τυπική φυσικοθεραπευτική αγωγή έχει μέτρια επίδραση στην σπαστικότητα του κάτω άκρου σε σύγκριση με εικονικό φάρμακο.
Η ανασκόπηση έχει περιορισμούς, με μικρές μελέτες (από πλευράς συμμετεχόντων) και ελάχιστα αποδεικτικά στοιχεία σχετικά με τη χρήση TENS στα άνω άκρα ή τη σύγκριση με άλλες θεραπευτικές παρεμβάσεις. Ωστόσο, οι συσκευές TENS είναι φορητές, φθηνές και ευρέως προσβάσιμες, καθιστώντας τις μια ελκυστική προσθήκη στην τυπική αγωγή.

Το NICE δεν συστήνει επί του παρόντος τη χρήση των συσκευών TENS για την αποκατάσταση της σπαστικότητας μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο, αν και οι κατευθυντήριες οδηγίες προτείνουν τη χρήση άλλων τύπων ηλεκτρικής διέγερσης σε κάποια συγκεκριμένα περιστατικά.

Ποιός ήταν ο σκοπός της μελέτης;
Περισσότεροι από 1,2 εκατομμύρια άνθρωποι στο Ηνωμένο Βασίλειο ζουν με τα αποτελέσματα του εγκεφαλικού επεισοδίου. Περίπου τα 2/3 των επιζώντων εγκεφαλικού επεισοδίου εγκαταλείπουν το νοσοκομείο με υπολειμματική αναπηρία και το 1/4 από αυτούς με προβλήματα σπαστικότητας.
Η ηλεκτρική διέγερση, όπως είναι γνωστό, χρησιμοποιείται μερικές φορές ως θεραπευτική παρέμβαση μετά από ένα εγκεφαλικό επεισόδιο. Περιλαμβάνει τη λειτουργική ηλεκτρική διέγερση και τη νευρομυϊκή ηλεκτρική διέγερση, παρεμβάσεις που εστιάζουν στη σύσπαση των μυών και την βελτίωση της λειτουργικότηάς τους. Η διαδερμική ηλεκτρική διέγερση (TENS) στοχεύει στα αισθητήρια νεύρα και με διαφορετικό τρόπο.
Η διαδερμική ηλεκτρική διέγερση, σύμφωνα με την μελέτη, έχει προταθεί ως συμπλήρωμα στην τυπική θεραπεία αποκατάστασης, στην προσπάθεια να μειωθεί η σπαστικότητα. Οι συσκευές αυτού του τύπου είναι φορητές και υπάρχει η δυνατότητα να χρησιμοποιούνται από τον πάσχοντα στο σπίτι, οπότε οι δυνατότητές της για τη διαχείριση της σπαστικότητας είναι ελκυστικές.
Έχουν υπάρξει αρκετές μικρές (αριθμητικά) μελέτες με αντικρουόμενα αποτελέσματα. Αυτή η επισκόπηση στοχεύει να συνδυάσει τα αποτελέσματα, για να διαπιστώσει εάν υπάρχουν ενδείξεις για τη χρήση TENS στην ατιμετώπιση της σπαστικότητας, μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο.

Πως έγινε αυτή η μελέτη;
Αυτή η συστηματική ανασκόπηση αναγνώρισε 15 μελέτες (10 από αυτές ήταν τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές) που ανέφεραν την αποτελεσματικότητα του TENS στην σπαστικότητα μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο.
Οι μελέτες συνέκριναν το TENS, το οποίο χρησιμοποιήθηκε μόνο του ή μαζί με άλλες θεραπευτικές παρεμβάσεις, όπως με λειτουργικές ασκήσεις, με εικονικό φάρμακο, ή με καμμία άλλη παρέμβαση. Από αυτές, 13 μελέτες αξιολόγησαν τη σπαστικότητα του κάτω άκρου, αξιολογώντας την κινητικότητα της ποδοκνημικής. Οι περισσότερες έλαβαν χώρα στη χρόνια και όχι στην οξεία φάση του εγκεφαλικού επεισοδίου.
Το σχήμα της διαδερμικής ηλεκτρικής διέγερσης ποικίλλει ευρέως. Οι περίοδοι παρέμβασης κυμαίνονταν από 1 ημέρα έως 12 εβδομάδες, ο αριθμός των συνεδριών TENS από 1 έως 7 την εβδομάδα και η διάρκεια των συνεδριών κυμαινόταν από 20 λεπτά (το ελάχιστο) έως 60 λεπτά.
Οι δοκιμές ήταν αριθμητικά μικρές, με μέγιστο μέγεθος αυτό των 80 συμμετεχόντων. Η ποιότητα των τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών ήταν καλή συνολικά και από αυτές, οι 7 δοκιμές συγκεντρώθηκαν σε μετα-ανάλυση.

Τι βρήκε;
Η διαδερμική ηλεκτρική διέγερση που χρησιμοποιείται παράλληλα με άλλες φυσικοθεραπευτικές παρεμβάσεις ήταν μετρίως αποτελεσματική στη μείωση της σπαστικότητας στα κάτω άκρα σε σύγκριση με εικονικό φάρμακο. Αυτό προέκυψε από τη μετα-ανάλυση 5 δοκιμών (221 ενήλικες) με γενικά παρόμοια αποτελέσματα.
Τα συγκεντρωμένα αποτελέσματα 2 δοκιμών (60 ενήλικες) διαπίστωσαν επίσης, ότι τα TENS μαζί με άλλες τις φυσικοθεραπευτικές παρεμβάσεις ήταν πιο αποτελεσματικά στη μείωση της σπαστικότητας, σε σύγκριση με ασθενείς που δεν χρησιμοποίησαν TENS.
Άλλες 5 μελέτες αξιολόγησαν τις μακροπρόθεσμες επιπτώσεις στην σπαστικότητα. Από αυτές, οι 3 μελέτες διαπίστωσαν ότι οι επιδράσεις διατηρήθηκαν για περίοδο 2 έως 5 εβδομάδων, ενώ 2 μελέτες διαπίστωσαν ότι τα αποτελέσματα διήρκεσαν λιγότερο από 1 ημέρα και ότι η σπαστικότητα επέστρεψε στα αρχικά επίπεδα αμέσως μετά την παρέμβαση.
Καμία από τις μελέτες δεν ανέφερε δυσμενή αποτελέσματα από την χρήση των TENS.

Τι λένε οι τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες σχετικά;
Οι κατευθυντήριες οδηγίες του NICE για την αποκατάσταση του εγκεφαλικού επεισοδίου (2013) δεν περιλαμβάνουν συστάσεις για τη χρήση TENS. Το NICE συμβουλεύει τη χρήση ηλεκτρικής διέγερσης, αλλά προτείνει ότι μια θεραπευτική δοκιμή από φυσικοθεραπευτή, για να εξεταστεί η αποτελεσματικότηά της στην συγκεκριμένη περίπτωση.
Οι οδηγίες του NICE από το 2009 συμβουλεύουν ότι υπάρχουν επαρκείς αποδείξεις στο ότι η λειτουργική ηλεκτρική διέγερση μπορεί να βελτιώσει το βάδισμα σε άτομα με εγκεφαλικό επεισόδιο, υπό την προϋπόθεση ότι υπάρχουν οι κατάλληλοι παράμετροι χρήσης, συγκατάθεση από τον πάσχοντα και αξιολόγηση απο τον ειδικό.

Ποιά είναι τα αποτελέσματα;
Αυτή η αναθεώρηση υποδηλώνει ότι η χρήση TENS, όταν εφαρμόζεται παράλληλα με την τυπική φυσικοθεραπευτική αγωγή, θα μπορούσε να αντιμετωπίσει τη σπαστικότητα των κάτω άκρων, ως μέρος ενός προγράμματος αποκατάστασης.
Τα ευρήματα είναι παρόμοια με μια συστηματική αναθεώρηση του 2015, η οποία διαπίστωσε ότι η ηλεκτρική διέγερση έδωσε μικρές αλλά σημαντικές βελτιώσεις στην σπαστικότητα μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο. Και πάλι αυτή η προηγούμενη αναθεώρηση περιορίστηκε από μικρά μεγέθη δείγματος και ποικίλα θεραπευτικά σχήματα.
Δεν υπήρχαν επαρκή στοιχεία για τη στήριξη της χρήσης TENS στα άνω άκρα.
Το κόστος δεν αξιολογήθηκε, αλλά η χρήση TENS είναι μια μη επεμβατική θεραπεία και οι συσκευές είναι ευρέως διαθέσιμες και θα μπορούσαν εύκολα να χρησιμοποιηθούν στο σπίτι.

Citation and Funding

Mahmood A, Veluswamy SK, Hombali A, et al. Effect of transcutaneous electrical nerve stimulation on spasticity in adults with stroke: a systematic review and meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2018; 16 November. doi: 10.1016/j.apmr.2018.10.016. [Epub ahead of print].

No funding information was provided for this study.

Bibliography

NICE. Functional electrical stimulation for drop foot of central neurological origin. IPG278. London: National Institute for Health and Care Excellence; 2009.

NICE. Stroke rehabilitation in adults. CG162. London: National Institute for Health and Care Excellence; 2013.

NICE. Spasticity (after stroke) – botulinum toxin type A. ID768. London: National Institute for Health and Care Excellence; in development.

Stein C, Fritsch CG, Robinson C et al. Effects of electrical stimulation in spastic muscles after stroke: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Stroke. 2015;46(8):2197-205.

Stroke Association. State of the nation: stroke statistics. London: Stroke Association; 2018.

πηγή: https://discover.dc.nihr.ac.uk/content/signal-000738/transcutaneous-electrical-stimulation-tens-may-help-lower-limb-spasticity-after-stroke 

Η δοκιμασία ισορροπίας θα μπορούσε να προβλέψει τον κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου

Ερευνητές βρήκαν την σχέση μεταξύ της ικανότητας για ισορροπία στο ένα πόδι και μικρών εγκεφαλικών επεισοδίων.

της Jenn Savedge
από τον ιστότοπο Mother Nature Network
 

Μπορείτε να σταθείτε στο ένα πόδι; Για περισσότερα από 20 δευτερόλεπτα;

Νέα έρευνα δείχνει ότι η ικανότητά σας (ή αδυναμία) να το κάνετε, μπορεί να δώσει τον γιατρό σας μια καλή ένδειξη του κινδύνου πιθανού εγκεφαλικού επεισοδίου.
 

Σε μια νέα μελέτη που διεξήχθη στο Κέντρο Γονιδιωματικής Ιατρικής στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου του Κιότο της Ιαπωνίας, οι ερευνητές αξιολόγησαν την ικανότητα για ισορροπία στο ένα πόδι σχεδόν 1.400 ανδρών και γυναικών, με μέσο όρο ηλικίας τα 67 έτη. Ζήτησαν από τον κάθε συμμετέχοντα να προσπαθήσει να ισορροπήσει σε ένα πόδι για ένα λεπτό. Κάθε συμμετέχων είχε επίσης μια μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου, με σκοπό την διερεύνηση πιθανών μικρο-εγκεφαλικών επεισοδίων ή εγκεφαλικών μικρο-αιμορραγιών, που μπορεί να έχουν συμβεί χωρίς προειδοποίηση και συμπτώματα.

Οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι τα άτομα που είχαν έναν μικρότερο χρόνο ισορροπίας στο ένα πόδι, ειδικά κάτω από 20 δευτερόλεπτα, ήταν πιο κοντά στην πιθανότητα να είχαν τέτοιου είδους μικρο-εγκεφαλικά επεισόδια. Επιπλέον, συνδυαστικά παρατηρήθηκε ότι, οι συμμετέχοντες που είχαν τέτοιου είδους εγκεφαλικά επεισόδια, είχαν επίσης μειωμένη γνωστική ικανότητα μνήμης.

Σύμφωνα με τη μελέτη, η οποία δημοσιεύθηκε σε πρόσφατο τεύχος στο περιοδικό της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρείας "Stroke", οι συμμετέχοντες που είχαν βιώσει δύο ή περισσότερα μικρά εγκεφαλικά επεισόδια, είχαν περίπου κατά το ένα τρίτο πρόβλημα ισορροπίας. Ενώ οι συμμετέχοντες που είχαν ένα εγκεφαλικό επεισόδιο, είχαν κατά 16% πρόβλημα ισορροπίας.

Οι βλάβες του εγκεφάλου που προκαλούνται από αυτά τα λεγόμενα σιωπηλά εγκεφαλικά επεισόδια,  μπορεί να είναι πολύ μικρές για να είναι αισθητές ή να προκαλέσουν προβλήματα. Αλλά οι ειδικοί σε θέματα υγείας προειδοποιούν ότι μπορούν να οδηγήσουν σε μεγαλύτερα προβλήματα σε πάροδο χρόνου. Τα σιωπηλά εγκεφαλικά επεισόδια είναι γνωστό ότι αυξάνουν τον κίνδυνο για την πρόκληση κανονικών εγκεφαλικών επεισοδίων και άνοιας.

Σύμφωνα με τα παραπάνω, η δοκιμασία ισορροπίας στο ένα πόδι θα μπορούσε να είναι ένας εύκολος και ανέξοδος τρόπος για τους γιατρούς, να αξιολογούν τον συνολικό κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου ενός ασθενούς και να συνεχίζουν με περισσότερες διαγνωστικές εξετάσεις, αν χρειαστεί.


πηγή:  http://www.mnn.com/health/fitness-well-being/blogs/this-balance-test-could-predict-your-risk-of-stroke

Ηλεκτρική διέγερση ΠΔΚ σε σύγκριση με τη χρήση ΚΠ νάρθηκα μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο

από το περιοδικό Stroke (Ιούνιος 2013)

των Kluding PM, Dunning K, O'Dell MW, Wu SS, Ginosian J, Feld J, McBride K.

Department of Physical Therapy and Rehabilitation Sciences, University of Kansas Medical Center, 3901 Rainbow Blvd, Mail Stop 3051, Kansas City, KS 66160


Η εφαρμογή ηλεκτροθεραπείας, για την ενίσχυση των ραχιαίων καμπτήρων της ΠΔΚ και η χρήση κνημοποδικου (ΚΠ) νάρθηκα, σε συνδυασμό με την αρχική φυσικοθεραπευτική αγωγή, βελτιώνει σημαντικά την ταχύτητα της βάδισης σε επιζήσαντες εγκεφαλικού επεισοδίου, λένε οι συγγραφείς της μελέτης που δημοσιεύθηκε ηλεκτρονικά τον προηγούμενο Μάιο στο περιοδικό Stroke.

Οι συγγραφείς, από το Τμήμα Φυσικοθεραπείας και Αποκατάστασης, του Ιατρικού Κέντρου του Πανεπιστημίου του Κάνσας, διεξήγαγαν μια μελέτη που αξιολόγησε τη χρήση ειδικής ηλεκτροθεραπείας και ΚΠ νάρθηκα σε επιζήσαντες εγκεφαλικού επεισοδίου, η ταχύτητα των οποίων στο βάδισμα ήταν ≤ 0,8 m/s.  

Οι συμμετέχοντες στη μελέτη αποτελούνταν από 118 άνδρες και 79 γυναίκες, ηλικίας 61-72 που εμφάνισαν εγκεφαλικό επεισόδιο 4-5 χρόνια πριν.  
Η μια ομάδα των συμμετεχόντων υποβλήθηκαν σε ηλεκτροθεραπεία για ενίσχυση των ραχιαίων καμπτήρων της ΠΔΚ και στην άλλη χρησιμοποιήθηκε ΚΠ νάρθηκας για 30 εβδομάδες. Και οι 2 ομάδες ακολούθησαν ταυτόχρονα και 8 συνεδρίες φυσικοθεραπείας, κατά τη διάρκεια των πρώτων 6 εβδομάδων της μελέτης.
 
Οι συγγραφείς διαπίστωσαν σημαντικές βελτιώσεις στην ταχύτητα βάδισης χρησιμοποιώντας είτε ηλεκτρική διέγερση είτε ΚΠ νάρθηκα, με μια μέση μεταβολή από 0,14 m/s για την εφαρμογή της ηλεκτρ. διέγερσης και 0,15 m/s για χρήση του ΚΠ νάρθηκα. 
Κατά τη σύγκριση των ομάδων που χρησιμοποίησαν ηλεκτρ. διέγερση και ΚΠ νάρθηκα, δεν βρέθηκε μεγάλη διακύμανση στην ταχύτητα βάδισης, αλλά οι συμμετέχοντες στην ομάδα της ηλεκτρ. διέγερσης εξέφρασαν σημαντικά μεγαλύτερη ικανοποίηση από την ομάδα ελέγχου. 

Βρέθηκαν επίσης σημαντικές βελτιώσεις στην τυπική στάση και λειτουργία του σώματος, καθώς και στις καθημερινές δραστηριότητες. 
Έτσι οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα οτι "η κλινική δοκιμή των δύο αυτών φυσικοθεραπευτικών μέσων, σε συνδυασμό με την αρχική φυσικοθεραπευτική αγωγή, μπορεί να προσφέρει κλινικά σημαντικό όφελος, ακόμη και χρόνια μετά το εγκεφαλικό επεισόδιο. "

πηγή:  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23640829

Physiotherapy works: Εγκεφαλικό επεισόδιο

ενημερωτικό από τον Chartered Society of Physiotherapy (U.K.)


Η Φυσικοθεραπεία είναι κλινικά αποτελεσματική και οικονομικά αποδοτική για τη θεραπεία των ατόμων που έχουν υποστεί εγκεφαλικό επεισόδιο. 
Υπάρχει ευρεία αποδοχή, με βάση τις εθνικές κλινικές κατευθυντήριες γραμμές, για την ευεργετική επίδραση της φυσικοθεραπείας στις φυσικές συνέπειες του εγκεφαλικού επεισοδίου.(1)
Οι φυσικοθεραπευτές έχουν να διαδραματίσουν κρίσιμο ρόλο στην υποστήριξη του επιζήσαντος του εγκεφαλικού επεισοδίου, κατά τη διάρκεια της παραμονής τους στο νοσοκομείο, αλλά και όταν φύγει από αυτό. 

Πρώιμη Φυσικοθεραπευτική παρέμβαση 

Έχει αποδειχθεί ότι είναι μια οικονομικά αποδοτικότερο για τους επιζήσαντες εγκεφαλικού επεισοδίου, να λαμβάνουν υπηρεσίες αποκατάστασης στο σπίτι ή στην κοινότητα, από ότι στο νοσοκομείο ή σε μονάδα υγείας. Η πρώιμη εκκίνηση της φυσικοθεραπευτικής παρέμβασης,  μπορεί να μειώσει την μακροπρόθεσμη εξάρτηση του ασθενή από την ιδρυματική φροντίδα, καθώς και να απελευθερώσει νοσοκομειακές κλίνες, μειώνοντας τη χρονική διάρκεια της παραμονής στο νοσοκομείο.  
Η πρώιμη φυσικοθεραπευτική παρέμβαση έχει αποδειχθεί ότι είναι πιο επιτυχής, όταν υπάρχει μια συντονισμένη πολυ-επιστημονική ομάδα στην παροχή υπηρεσιών σε αθενείς με εγκεφαλικό επεισόδιο. (2, 3) 
 Οι φυσικοθεραπευτές και οι άλλοι επαγγελματίες υγείας, που ασχολούνται με την αποκατάσταση, είναι οι ειδικοί για την υποστήριξη αυτών των ατόμων, για την εκ νέου ενεργοποίηση τους και την ανάκτηση της κοινωνικής τους θέσης.

Στο Ηνωμένο Βασίλειο:   

• λιγότεροι από τους μισούς (44%) ασθενείς των νοσοκομείων έχουν πρόσβαση σε ομάδες αποκατάστασης
• το 28% των προγραμμάτων των ομάδων αποκατάστασης (πάνω από 48 ώρες) είναι υπηρεσίες φυσικοθεραπείας, εργοθεραπείας και λογοθεραπείας     
• το 45% των ασθενών με εγκεφαλικό επεισόδιο δεν έχουν πρόσβαση σε υπηρεσίες ειδικευμένης ομάδας αποκατάστασης    
• πάνω από το ήμισυ των νοσοκομείων δεν έχουν την ικανότητα να δεχθούν ασθενείς σε εξειδικευμένες μονάδες αποκατάστασης, λόγω έλλειψης κλινών  και 36% από αυτούς εξακολουθούν να αντιμετωπίζονται σε ένα γενικό θάλαμο, 24 ώρες μετά την εισαγωγή τους στο νοσοκομείο. 

Οικονομικοτεχνικές μελέτες έχουν δείξει ότι η αύξηση της διαθεσιμότητας των μονάδων αποκατάστασης σε επιζήσαντες εγκεφαλικού επεισοδίου, από το σημερινό 20% στο 43%, θα έχει κόστος περίπου £ 5.800 ανά περιστατικό. (6) 
 
Το κόστος του εγκεφαλικού επεισοδίου

• το συνολικό οικονομικό κόστος της της αποκατάστασης των εγκεφαλικών επεισοδίων στο Ηνωμένο Βασίλειο, το 2006-20007, ήταν £ 4.500.000.000
• το συνολικό οικονομικό κόστος της αποκατάστασης των ελαφρών εγκεφαλικών επεισοδίων, για το 2006-2007, ήταν £ 440.000.000

Μέγεθος του προβλήματος

• 110.000 άνθρωποι έχουν ένα πρώτο εγκεφαλικό επεισόδιο και 20.000 έχουν μικρά εγκεφαλικά επεισόδια κάθε χρόνο στο Ηνωμένο Βασίλειο. Το 25% από αυτά αφορούν πληθυσμού εργάσιμης ηλικίας (κάτω των 65 ετών)
• περίπου το ένα τρίτο των επιζησάντων του εγκεφαλικού επεισοδίου έχουν μείνει με ειδικές ανάγκες και ανάγκες αποκατάστασης
• το εγκεφαλικό επεισόδιο είναι μια μακροχρόνια κατάσταση, δεν είναι μια  σταθερή παθολογική ασθένεια
• το εγκεφαλικό επεισόδιο είναι μια σημαντική αιτία θνησιμότητας στο Ηνωμένο Βασίλειο, με περίπου 53.000 θανάτους κάθε χρόνο 

Συμπέρασμα 

Με τη γήρανση του πληθυσμού και η αύξηση του προσδόκιμου ζωής, ο αριθμός των επιζησάντων του εγκεφαλικού επεισοδίου στην κοινωνία μας, είναι πιθανό να αυξηθεί. Οι επενδύσεις στον τομέα των υπηρεσιών φυσικοθεραπείας για την στήριξη των επιζώντων και έμμεσα των οικογενειών και των φροντιστών τους, είναι ζωτικής σημασίας.



Βιβλιογραφία:
1. Royal College of Physicians Intercollegiate Stroke Working Party. National Clinical Guidelines for Stroke. 3rd ed. London: Royal College of Physicians 2008 URL: http://bookshop.rcplondon.ac.uk/details.aspx?e=250
2. Stroke Association, The Chartered Society of Physiotherapy. Aspiring to excellence: services for the long term support of stroke survivors: guidance for commissioners and a resource for providers. London: The Stroke Association and The Chartered Society of Physiotherapy: 2010 URL: www.csp.org.uk/publications
3. Saka O, Serra V, Samyshkin Y, McGuire A, Wolfe CCDA. Cost-effectiveness of stroke unit care followed by early supported discharge. Stroke 2009; 40(1): 24-29.
4. British Heart Foundation Stroke statistics 2009. London: British Heart Foundation; 2009 URL: www.heartstats.org.uk/datapage.asp?id=8615
5. Royal College of Physicians Clinical Effectiveness and Evaluation Unit. National sentinel stroke audit organisational audit 2010: public report for England, Wales and Northern Ireland: Prepared on behalf of The Intercollegiate Stroke Working Party. London: Royal College of Physicians Clinical Effectiveness and Evaluation Unit; 2010. URL: www.rcplondon.ac.uk/resources/national-sentinel-stroke-audit
6. National Audit Office. Progress in improving stroke care. Report by the Comptroller and Auditor General HC 291 Session 2009-2010. London: TSO (The Stationery Office); 2010
*QALY = quality adjusted life year – meaning an extra year of healthy life expectancy

πηγή:  http://www.csp.org.uk/professional-union/practice/evidence-base/physiotherapy-works/physiotherapy-works-stroke