Τετάρτη, 1 Μαΐου 2019

Οι τραυματισμοί των μαλακών μορίων χρειάζονται απλά PEACE & LOVE

των Blaise Dubois @blaisedubois and Jean-Francois Esculier @JFEsculier 
26 Απριλίου 2019

Η αποκατάσταση των τραυματισμών μαλακών μορίων μπορεί να είναι σύνθετη. Με τα χρόνια, τα ακρωνύμια που καθοδηγούν την αποκατάστασή τους εξελίχθηκαν από το ICE στο RICE [1], στη συνέχεια στο PRICE [2] και στο POLICE [3]. Παρόλο που είναι ευρέως γνωστό, τα αποδεικτικά στοιχεία που υποστηρίζουν τα στοιχεία αυτών των θεραπειών είναι περιορισμένα. Το ICE / RICE / PRICE επικεντρώνεται στην οξεία διαχείριση, δυστυχώς αγνοώντας το υπο-οξύ και το χρόνιο στάδιο επούλωσης των ιστών.

Θεωρούμε ότι δύο νέα ακρωνύμια μπορούν να βελτιστοποιήσουν την αποκατάσταση. Τα ακρωνύμια μας περιλαμβάνουν τη συνέχεια της αποκατάστασης από την άμεση φροντίδα (PEACE) έως την επακόλουθη διαχείριση (LOVE). Το PEACE & LOVE υπογραμμίζει τη σημασία της εκπαίδευσης των ασθενών και της αντιμετώπισης των ψυχοκοινωνικών παραγόντων για την ενίσχυση της αποκατάστασης. Επιπλέον, αν και τα αντιφλεγμονώδη φάρμακα παρουσιάζουν οφέλη στον πόνο και τη λειτουργικότητα, τα ακρωνύμια μας υποδηλώνουν τις ενδεχόμενες επιβλαβείς επιδράσεις τους στη βέλτιστη αποκατάσταση των ιστών [4]. Προτείνουμε να μην περιλαμβάνονται στην τυποποιημένη αντιμετώπιση τραυματισμών των μαλακών μορίων.


Αμέσως μετά από τραυματισμό, μην κάνετε κάνετε τα πράγματα χειρότερα και αφήστε το PEACE να σας καθοδηγήσει:

P για προστασία
Αποφορτίστε ή περιορίστε την κίνηση για 1 έως 3 ημέρες για να ελαχιστοποιήσετε την αναμενόμενη δημιουργία αιματώματος, αποτρέψτε τη διάταση των τραυματισμένων ιστών και μειώστε τον κίνδυνο επιδείνωσης του τραυματισμού [2].  Η ανάπαυση πρέπει να ελαχιστοποιείται, καθώς η παρατεταμένη ανάπαυση μπορεί να θέσει σε κίνδυνο την αντοχή και την ποιότητα των ιστών [3]. Βασιστείτε στο αίσθημα του πόνου για να καθοδηγήσετε για την απομάκρυνση της προστασίας και τη σταδιακή επαναφόρτιση.

E για την ανύψωση
Ανυψώστε το άκρο, σε θέση ψηλότερα από την καρδιά, για να προωθήσετε τη διάμεση ροή υγρών από τον ιστό. Παρά τα αδύναμα αποδεικτικά στοιχεία που υποστηρίζουν τη χρήση της, [5] η ανύψωση εξακολουθεί να συνιστάται, δεδομένης της χαμηλής σχέσης κινδύνου-οφέλους [1-3].

A για την αποφυγή αντιφλεγμονωδών μορφών φαρμακευτικής αγωγής
Τα αντιφλεγμονώδη φάρμακα ενδέχεται να είναι επιζήμια για την μακροχρόνια επούλωση των ιστών. Οι διάφορες φάσεις της φλεγμονής συμβάλλουν στη βέλτιστη αναγέννηση των μαλακών μορίων. Η αναστολή μιας τέτοιας σημαντικής διεργασίας με τη χρήση φαρμακευτικών μεθόδων δεν συνιστάται, καθώς θα μπορούσε να μειώσει την επούλωση των ιστών, ειδικά όταν λαμβάνεται σε υψηλότερη δοσολογία [4, 6].

Επίσης, αμφισβητούμε τη χρήση της κρυοθεραπείας. Παρά την ευρεία χρήση από τους κλινικούς και τον πληθυσμό, δεν υπάρχουν ποιοτικά αποδεικτικά στοιχεία για την αποτελεσματικότητα του πάγου στην αντιμετώπιση των τραυματισμών των μαλακών μορίων [1, 4, 5, 7].  Ακόμη και αν το αναλγητικό αποτέλεσμα είναι σημαντικό [1], η αγγειογένεση και η επαναγγείωση, η καθυστέρηση της διείσδυσης των ουδετερόφιλων και των μακροφάγων, καθώς και η αύξηση των ανώριμων μυοϊνών [8], μπορεί να οδηγήσουν σε υποβαθμισμένη αναγέννηση ιστού και περιττή σύνθεση κολλαγόνου [7, 8]

C για Compress
Η εξωτερική μηχανική πίεση με τη χρήση ταινιών ή επιδέσμων βοηθάει στον περιορισμό του ενδοαρθριτικού οιδήματος και της αιμορραγίας των ιστών [4, 9]. Παρά τις αντικρουόμενες μελέτες, η συμπίεση [1, 4] μετά από διάστρεμα της ποδοκνημικής φαίνεται να μειώνει τη διόγκωση της άρθρωσης και να βελτίωνει την ποιότητα ζωής.

E για το Educate
Οι παθητικές μέθοδοι αποκατάστασης, όπως η ηλεκτροθεραπεία, η χειροθεραπεία ή ο βελονισμός, νωρίς μετά τον τραυματισμό, έχουν μια ασήμαντη επίδραση στον πόνο και τη λειτουργικότητα, σε σύγκριση με μια ενεργή προσέγγιση [4, 5, 11], τόσο, που μπορεί να είναι μακροπρόθεσμα μέχρι και αντιπαραγωγική. Πράγματι, η καλλιέργεια της "ανάγκης για θεραπεία" μπορεί να δημιουργήσει εξάρτηση από το θεραπευτή, να είναι ένα σημαντικό nocebo, και έτσι να συνεισφέρει σε επίμονα συμπτώματα [12]. Η καλύτερη εκπαίδευση για την κατάσταση και τη διαχείριση του φορτίου θα βοηθήσει στην αποφυγή της "υπερβολικής θεραπείας", με τελικό αποτέλεσμα να μειωθεί το συνολικό κόστος της αποκατάστασης για τα συστήματα υγειονομικής περίθαλψης, λόγω αποζημίωσης της μελλοντικής αναπηρίας (π.χ. της τεχνολογίας και των θεραπευτικών δυνατοτήτων υψηλής τεχνολογίας).
Πρέπει να υποστηρίζουμε θερμά τον καθορισμό ρεαλιστικών προσδοκιών στους ασθενείς μας σχετικά με τους χρόνους ανάκαμψης, αντί να τους δημιουργούμε τη "μαγεία" της θεραπευτικής προσέγγισης.

 Μετά την παρέλευση των πρώτων ημερών, οι μαλακοί ιστοί χρειάζονται LOVE:

L για φορτίο
Μια ενεργή προσέγγιση με κίνηση και άσκηση ωφελεί τους περισσότερους ασθενείς με μυοσκελετικές διαταραχές [4, 15]. Η μηχανική καταπόνηση πρέπει να προστεθεί από τις πρώτες μέρες και οι κανονικές δραστηριότητες να επαναλαμβάνονται μόλις τα συμπτώματα το επιτρέπουν. Η βέλτιστη φόρτιση [3] χωρίς επιδείνωση του πόνου, προωθεί την αποκατάσταση, την αναδιαμόρφωση, την ανοχή ιστών και την ικανότητα των τενόντων, των μυών και των συνδέσμων μέσω της μηχανικής μεταγωγής [15].

O για την αισιοδοξία
Ο εγκέφαλος διαδραματίζει βασικό ρόλο στις παρεμβάσεις αποκατάστασης [16, 17]. Οι ψυχολογικοί παράγοντες όπως η αίσθηση της καταστροφής, η κατάθλιψη και ο φόβος μπορούν να αποτελέσουν εμπόδια στην αποκατάσταση. Θεωρούνται μάλιστα ότι εξηγούν περισσότερο την ποικιλομορφία των συμπτωμάτων και των περιορισμών, μετά από ένα διάστρεμα της ποδοκνημικής, περισσότερο από την παθοφυσιολογία της κάκωσης [18]. Οι απαισιόδοξες προσδοκίες των ασθενών συνδέονται επίσης με πιθανά υποβέλτιστα αποτελέσματα και την χειρότερη πρόγνωση [19]. Ενώ παραμένουν ρεαλιστές, οι φυσικοθεραπευτές θα πρέπει να ενθαρρύνουν την αισιοδοξία για να ενισχύσουν την πιθανότητα της βέλτιστης ανάκαμψης.

V για αγγειοποίηση
Η σωματική δραστηριότητα βελτιώνοντας την καρδιαγγειακή λειτουργικότητα, αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο στη διαχείριση των μυοσκελετικών τραυμάτων [16]. Ενώ απαιτείται έρευνα σχετικά με τη δοσολογία της κατάλληλης άσκησης, η καρδιαγγειακή δραστηριότητα χωρίς πόνο πρέπει να ξεκινήσει λίγες ημέρες μετά τον τραυματισμό, για να ενισχυθούν τα κίνητρα, αλλά και να αυξηθεί η ροή του αίματος στις τραυματισμένες δομές. Η πρόωρη κινητοποίηση και η αερόβια άσκηση βελτιώνουν τη λειτουργικότητα, την δυνατότητα για εργασία και μειώνουν την ανάγκη για αναλγητική φαρμακευτική αγωγή σε άτομα με μυοσκελετικές παθήσεις [10, 20].

E για άσκηση
Υπάρχει ένα ισχυρό επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων που υποστηρίζουν τη χρήση ασκήσεων για τη θεραπεία των διαστρεμμάτων της ποδοκνημικής και τη μείωση του επιπολασμού των επαναλαμβανόμενων τραυματισμών [4]. Οι ασκήσεις θα βοηθήσουν στην αποκατάσταση της κινητικότητας, της αντοχής και της ιδιοπαθούς συμπεριφοράς, νωρίς μετά τον τραυματισμό. [4, 5, 10]. Ο πόνος πρέπει να αποφευχθεί για να εξασφαλιστεί η βέλτιστη αποκατάσταση κατά την υποξεία φάση της ανάρρωσης και πρέπει να χρησιμοποιηθεί ως οδηγός για προχωρημένες ασκήσεις σε μεγαλύτερα επίπεδα δυσκολίας.


Η αντιμετώπιση των τραυματισμών των μαλακών μορίων είναι κάτι περισσότερο από τον βραχυχρόνιο έλεγχο της βλάβης. Όπως και με άλλους τραυματισμούς, οι κλινικοί θα πρέπει να στοχεύουν σε μακροχρόνια αποτελέσματα και να αντιμετωπίζουν το άτομο με τον τραυματισμό και όχι τον τραυματισμό του ατόμου. Είτε πρόκειται για διάστρεμα της ποδοκνημικής, είτε για θλάση των ισχιοκνημιαίων, ελπίζουμε ότι αυτή η τοποθέτησή μας θα ενθαρρύνει τους κλινικούς να δώσουν στην PEACE μια ευκαιρία, γιατί ίσως όλοι οι τραυματισμοί μαλακών μορίων χρειάζονται LOVE.



Blaise Dubois (@blaisedubois) είναι ο πρόεδρος και ιδρυτής της The Running Clinic, ενός οργανισμού που παρέχει συνεχή εκπαίδευση σε διεθνές επίπεδο. Στην κλινική και στην έρευνα, ο Blaise ενδιαφέρεται για την πρόληψη και τη θεραπεία των τραυματισμών, με ιδιαίτερη έμφαση στην εμβιομηχανική. Είναι επίσης φανατικός δρομέας και συνιδιοκτήτης των κλινικών φυσικοθεραπείας P.C.N. (Quebec City, Καναδάς).
Jean-Francois Esculier (@JFEsculierσυνδυάζει την κλινική έρευνα (Τμήμα Φυσικοθεραπείας, Πανεπιστήμιο Βρετανικής Κολομβίας), με την φροντίδα ασθενών (Κλινική Αθλητιατρικής Ιατρικής του Allan McGavin, Βανκούβερ) και την προώθηση της γνώσης (The Running Clinic, Canada). Του αρέσει να εκπαιδεύει και να ενδυναμώνει τους ασθενείς του, ώστε να μπορούν να γίνουν ο κύριος παράγοντας της αποκατάστασής τους.

Αναφορές:
[1]        van den Bekerom MPJ, Struijs PAA, Blankevoort L, et al. What is the evidence for rest, ice, compression, and elevation therapy in the treatment of ankle sprains in adults. J Athl Train2012;47: 435-43.
[2]        Bleakley CM, Glasgow PD, Phillips N, et al. Guidelines on the management of acute soft tissue injury using protection rest ice compression and elevation. London: ACPSM, 2011.
[3]        Bleakley CM, Glasgow P, MacAuley DC. Price needs updating, should we call the police? Br J Sports Med2012;46: 220-1.
[4]        Vuurberg G, Hoorntje A, Wink LM, et al. Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: Update of an evidence-based clinical guideline. Br J Sports Med2018;52: 956.
[5]        Doherty C, Bleakley C, Delahunt E, et al. Treatment and prevention of acute and recurrent ankle sprain: An overview of systematic reviews with meta-analysis. Br J Sports Med2017;51: 113-25.
[6]        Duchesne E, Dufresne SS, Dumont NA. Impact of inflammation and anti-inflammatory modalities on skeletal muscle healing: From fundamental research to the clinic. Phys Ther Sport2017;97: 807-17.
[7]        Yerhot P, Stensrud T, Wienkers B, et al. The efficacy of cryotherapy for improving functional outcomes following lateral ankle sprains. Ann Sports Med Res2015;2: 1015.
[8]        Singh DP, Barani Lonbani Z, Woodruff MA, et al. Effects of topical icing on inflammation, angiogenesis, revascularization, and myofiber regeneration in skeletal muscle following contusion injury. Front Physiol2017;8: 93.
[9]        Hansrani V, Khanbhai M, Bhandari S, et al. The role of compression in the management of soft tissue ankle injuries: A systematic review. Eur J Orthop Surg Traumatol2015;25: 987-95.
[10]      Bleakley CM, O’Connor SR, Tully MA, et al. Effect of accelerated rehabilitation on function after ankle sprain: Randomised controlled trial. BMJ2010;340: c1964.
[11]      Kim TH, Lee MS, Kim KH, et al. Acupuncture for treating acute ankle sprains in adults. Cochrane Database Syst Rev2014;6: CD009065.
[12]      Lewis J, O’Sullivan P. Is it time to reframe how we care for people with non-traumatic musculoskeletal pain? Br J Sports Med2018;epub ahead of print, 25 June 2018.
[13]      Graves JM, Fulton-Kehoe D, Jarvik JG, et al. Health care utilization and costs associated with adherence to clinical practice guidelines for early magnetic resonance imaging among workers with acute occupational low back pain. Health Serv Res2014;49: 645-65.
[14]      Webster BS, Choi Y, Bauer AZ, et al. The cascade of medical services and associated longitudinal costs due to nonadherent magnetic resonance imaging for low back pain. Spine2014;39: 1433-40.
[15]      Khan KM, Scott A. Mechanotherapy: How physical therapists’ prescription of exercise promotes tissue repair. Br J Sports Med2009;43: 247-52.
[16]      Lin I, Wiles L, Waller R, et al. What does best practice care for musculoskeletal pain look like? Eleven consistent recommendations from high-quality clinical practice guidelines: Systematic review. Br J Sports Med2019;Epub ahead of print; 2019 Mar 2.
[17]      Roy JS, Bouyer LJ, Langevin P, et al. Beyond the joint: The role of central nervous system reorganizations in chronic musculoskeletal disorders. J Orthop Sports Phys Ther2017;47: 817-21.
[18]      Briet JP, Houwert RM, Hageman MGJS, et al. Factors associated with pain intensity and physical limitations after lateral ankle sprains. Injury2016;47: 2565-9.
[19]      Bialosky JE, Bishop MD, Cleland JA. Individual expectation: An overlooked, but pertinent, factor in the treatment of individuals experiencing musculoskeletal pain. Phys Ther2010;90: 1345-55.
[20]      Sculco AD, Paup DC, Fernhall B, et al. Effects of aerobic exercise on low back pain patients in treatment. Spine J2001;1: 95-101.



πηγή: https://blogs.bmj.com/bjsm/2019/04/26/soft-tissue-injuries-simply-need-peace-love/