Αξιολόγηση φυσικοθεραπείας και έγχυσης κορτικοστεροειδών σαν παρέμβαση πρώτης γραμμής για την αντιμετώπιση της χρόνιας επικονδυλαλγίας

από το British Journal of Sports Medicine (2 Ιουνίου 2015): bjsports-2015-094729. doi: 10.1136/bjsports-2015-094729. 

των Coombes BK, Connelly L, Bisset L, Vicenzino B.

The University of Queensland, School of Health and Rehabilitation Sciences, Physiotherapy, Brisbane, Queensland, Australia.


Αυτή η μελέτη προσπάθησε να προσδιορίσει τη σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας της έγχυσης κορτικοστεροειδών, της φυσικοθεραπείας και του συνδυασμού αυτών των παρεμβάσεων, σε σχέση με μια ομάδα αναφοράς στην οποία εφαρμόστηκε έγχυση εικονικού φαρμάκου.  

Στην μελέτη συμμετείχαν 165 ενήλικες με επικονδυλαλγία και με διάρκεια συμπτωμάτων άνω των 6 εβδομάδων, από το Brisbane της Αυστραλίας. Οι συμμετέχοντες τυχαιοποιήθηκαν σε διαφορετικές ομάδες, όπου πραγματοποιήθηκε έγχυση φυσιολογικού ορού (ομάδα placebo), έγχυση κορτικοστεροειδών, φυσικοθεραπευτική αγωγή (οκτώ συνεδρίες κινητοποίησης του αγκώνα και κινησιοθεραπεία) ή τέλος έγχυση κορτικοστεροειδών ταυτόχρονα με φυσικοθεραπευτική αγωγή. 

Το κόστος για την δημόσια περίθαλψη υγείας σε σχέση με την ποιότητα της ζωής (που εκτιμάται από EuroQol-5D), κατά τη διάρκεια ενός χρόνου παρακολούθησης, χρησιμοποιήθηκε για να αξιολογηθεί το οικονομικό κόστος σε σχέση με την ποιότητα της καθημερινής ζωής (QALY) μετά την αγωγή, για κάθε παρέμβαση και πάντα σε σχέση με το εικονικό φάρμακο. 
Η ανάλυση αυτή κατέστη δυνατή μόνο για τους 154 συμμετέχοντες της δοκιμής (93%). 

Η φυσικοθεραπευτική αγωγή ήταν πιο δαπανηρή, αλλά ήταν η μόνη παρέμβαση που οδήγησε σε στατιστικά σημαντική βελτίωση της ποιότητας ζωής σε σχέση με το εικονικό φάρμακο (MD, 95% CI 0.035, 0.003 to 0.068).

(MD, 95% CI 0.035, 0.003 to 0.068)

(MD, 95% CI 0.035, 0.003 to 0.068)

MD, 95% CI 0.035, 0.003 to 0.068)

(MD, 95% CI 0.035, 0.003 to 0.068)

Παρόμοια σχέση κόστους/αξιολόγηση QALY βρέθηκε για την φυσικοθεραπευτική αγωγή ($A29 343, GBP18 962) και για την έγχυση κορτικοστεροειδών ($A31 750, GBP20 518), ωστόσο, η πιθανότητα να είναι πιο αποδοτική από ό, τι το εικονικό φάρμακο, οι τιμές (πάνω από $A50 000  ποιότητας αποκατάστασης προσαρμοσμένης στον χρόνο) ήταν 81% για την φυσικοθεραπεία και 53% για την έγχυση κορτικοστεροειδών. Το κόστος/QALY ήταν πολύ μεγαλύτερο για τον συνδυασμό έγχυσης κορτικοστεροειδών, παρά για την φυσικοθεραπευτική αγωγή ($A228 000, GBP147 340).

Σύμφωνα με την μελέτη, η φυσικοθεραπεία είναι μια οικονομικά αποτελεσματική θεραπεία για την πλευρική επικονδυλαλγία. Η έγχυση κορτικοστεροειδών είχε μεγαλύτερη μεταβλητότητα στα αποτελέσματα και μικρότερη πιθανότητα να είναι οικονομικά αποδοτική. Ο συνδυασμός της έγχυσης κορτικοστεροειδών και φυσικοθεραπείας δεν ήταν το ίδιο αποτελεσματικός και οικονομικά αναποτελεσματικός.

Η φυσικοθεραπεία και όχι η έγχυση κορτικοστεροειδών, θα πρέπει να θεωρηθεί ως παρέμβαση πρώτης γραμμής για την πλευρική επικονδυλαλγία.


πηγή: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26036675 

Συνδυασμένη θεραπεία με ενέσεις κορτικοστεροειδών και φυσικοθεραπεία σε επικονδυλαλγία

από τον ιστότοπο: PainMedicineNews

(Αύγουστος 2013)

Τα δεδομένα μιας νέας μελέτης δείχνουν ότι η συνδυασμένη θεραπεία με ενέσεις κορτικοστεροειδών και φυσικοθεραπεία δεν παρέχουν μακροχρόνια ανακούφιση στην πλευρική επικονδυλαλγία. 
Στην περίπτωση της χρήσης μόνο κορτικοστεροειδών, μία ένεση ήταν στην πραγματικότητα αρκετή για να δώσει καλά αποτελέσματα για χρονική διάρκεια ενός έτους, αλλά και υψηλότερα ποσοστά υποτροπής.

Οι ερευνητές, με επικεφαλής τον Brook Κ. Coombes, PhD, ερευνητή στο Πανεπιστήμιο του Queensland της Αυστραλίας, δήλωσαν ότι οι ενέσεις κορτικοστεροειδών επί του παρόντος, θα πρέπει να αποφεύγονται σε ασθενείς με πλευρική επικονδυλαλγία. Περαιτέρω, παρατήρησαν ότι προηγούμενη έρευνα είχε δείξει έλλειψη μακροπρόθεσμης επιτυχίας μόνο με κορτικοστεροειδή και υπάρχει έλλειψη δημοσιευμένων στοιχείων για τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα για συνδυαστική θεραπεία κορτικοστεροειδών και φυσικοθεραπείας. 

Για το σκοπό αυτό, επιλέχθηκαν 165 ασθενείς που κατηγοριοποιηθηκαν ως εξής: για εγχύσεις κορτικοστεροειδών (n = 43), για ενέσεις εικονικού φαρμάκου (n = 41), για φυσιοθεραπεία ταυτόχρονα με ένεση εικονικού φαρμάκου (n = 41) και τέλος για συνδυαστική θεραπεία με δύο εγχύσεις κορτικοστεροειδών και φυσικοθεραπεία (n = 40). 
Οι ασθενείς εντάχθηκαν στην μελέτη τα έτη 2008-2010 και ακολούθησε αξιολόγηση ένα χρόνο αργότερα, το 2011. Τα κύρια μέτρα αξιολόγησης ήταν η πλήρης ανάκτηση ή η μεγάλη βελτίωση, βάσει διεθνών κριτηρίων αξιολόγησης. Η αξιολόγηση έγινε επίσης και στις 4 και στις 26 εβδομάδες.

Οι ερευνητές δεν διαπίστωσαν σημαντικές διαφορές σε ασθενείς μεταξύ εκείνων που ελάμβαναν συνδυαστική αγωγή με κορτικοστεροειδή και φυσικοθεραπεία (69%) και αυτών που χορηγούνται ενέσεις κορτικοστεροειδών μόνο (71%). Διαπίστωσαν επίσης ότι σε τέσσερις εβδομάδες, οι ασθενείς που ελάμβαναν εικονικό φάρμακο σε συνδυασμό με φυσικοθεραπευτική αγωγή και μόνο, πληρούν τις πρωτογενείς μετρήσεις του αποτελέσματος, από αυτές που ακολούθησαν μόνο φυσικοθεραπευτική αγωγή (39% έναντι 10%, αντίστοιχα).
Τα στοιχεία έδειξαν επίσης ότι στην αξιολόγηση μετά από ένα έτος, τα ποσοστά βελτίωσης για ενέσεις κορτικοστεροειδών και μόνο ήταν χαμηλότερα από εκείνα για το εικονικό φάρμακο (83% έναντι 96%, αντίστοιχα), ενώ τα ποσοστά υποτροπής ήταν υψηλότερα για το εικονικό φάρμακο (54% για τις ενέσεις κορτικοστεροειδών έναντι 12% για το εικονικό φάρμακο).  
Στην αξιολόγηση των 26 εβδομάδων, η ομάδα που ακολούθησε μόνο φυσικοθεραπευτική αγωγή δεν έδειξε διαφορές όσον αφορά τη βελτίωση των συμπτωμάτων σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο.

"Σε αντίθεση με την υπόθεσή μας και την γενικώς επικρατούσα κλινική άποψη, βρήκαμε ότι η φυσικοθεραπευτική αγωγή δεν παρέχει σημαντικά μακροπρόθεσμα αποτελέσματα στην πλήρη αποκατάσταση ή σηματική βελτίωση, στον πόνο, την ικανότητα κίνησης ή στην ποιότητα της ζωής, καταρίπτοντας έτσι και τα πλεονεκτήματα της συνδυαστικής προσέγγισης", γράφουν οι ερευνητές. Πρόσθεσαν, ωστόσο, ότι η φυσικοθεραπεία είχε ως αποτέλεσμα την βραχυπρόθεσμη βελτιώση, αλλά και πολύ χαμηλότερα ποσοστά υποτροπής σε κάθε ομάδα (4,9%), και ως εκ τούτου "δεν θα πρέπει να απορριφθεί εντελώς."


πηγή: http://www.painmedicinenews.com/ViewArticle.aspx?d=Clinical%2BPain%2BMedicine&d_id=82&i=August+2013&i_id=987&a_id=23790

Θεραπεία με χρήση υπερήχων στην επικονδυλίτιδα

από τον ιστότοπο: www.physio-pedia.com

του Maëlle Cormond

Μια πρώτη μελέτη από τους Greg W. et al λέει ότι η χρήση υπερήχων είναι ίσως χρήσιμη για την θεραπεία της επικονδυλίτιδας. Οι υπέρηχοι θεωρείται ότι έχουν θερμικές και μηχανικές επιδράσεις στον ιστό, με αποτέλεσμα την αύξηση του μεταβολισμού, της κυκλοφορίας, την αναπαραγωγή του συνδετικού ιστού, καθώς και την γενικότερη αναγέννηση των ιστών. Τα διαθέσιμα στοιχεία δείχνουν επίσης ότι οι υπέρηχοι παρέχουν μέτρια μείωση του πόνου, για πάνω από έναν έως και τρεις μήνες. Η άσκηση φαίνεται να είναι πιο αποτελεσματική από ότι οι υπέρηχοι για την ανακούφιση από τον πόνο. Συνδυάζοντας την εφαρμογή υπερήχων με εν τω βάθει μάλαξη και εγκάρσια τριβή ή την χρήση κορτικοστεροειδών, δεν έχουμε καλύτερα αποτελέσματα από ότι αν χρησιμοποιούμε εφαρμογή υπερήχων μόνο. 
Η εφαρμογή υπερήχων πρέπει να γίνεται δύο ή τρεις φορές την εβδομάδα με διάρκεια από τέσσερις έως έξι εβδομάδες. [1] 

Σε μία μελέτη των Lin CL et al εξετάστηκαν 34 ασθενείς (35 αγκώνες), με μέση ηλικία τα 52,1 ετών (εύρος 35-65 έτη), που υπέφεραν από συμπτωματική πλευρική επικονδυλίτιδα για περισσότερο από 6 μήνες και είχαν εξαντλήσει κάθε συντηρητική αγωγή. Ακολούθησαν αγωγή με υπερήχους, συνοδευόμενη από ηλεκτρομαγνητική θερμοθεραπεία. Η αγωγή αυτή εφαρμόστηκε για τουλάχιστον 6 μήνες και οι ασθενείς αξιολογήθηκαν μετά από 12 μήνες με συνέντευξη.  
Η ένταση του πόνου καταγράφηκε με μια οπτική αναλογική κλίμακα (VAS).
Το λειτουργικό αποτέλεσμα αξιολογήθηκε με την αξιολόγηση της δύναμης της λαβής του χεριού, την μέτρηση για την αναπηρία του βραχίονα, του ώμου και της χειρός (QuickDASH) και τον τροποποιημένο έλεγχο της Mayo Clinic (MMCPI) για τον αγκώνα. Τα υπερηχογραφικά ευρήματα σχετικά με την κατάσταση των τενόντων των εκτεινόντων καταγράφηκαν, όπως και οι επιπλοκές.  
Το συμπέρασμα είναι ότι αυτή η αγωγή είχε ικανοποιητικά αποτελέσματα σε αυτή την πιλοτική διερεύνηση. Αυτή η καινοτόμος μέθοδος μπορεί να θεωρηθεί ως εναλλακτική θεραπεία της πλευρικής επικονδυλίτιδας, πριν από την περαιτέρω χειρουργική επέμβαση. [2]

Οι D'Vaz AP et al αξιολόγησαν την αποτελεσματικότητα της θεραπείας με την χρήση υπερήχων χαμηλής έντασης ταυτόχρονα με εικονικό φάρμακο, για 12 εβδομάδες, σε ασθενείς με χρόνια πλευρική επικονδυλίτιδα, σε μια τυχαιοποιημένη, διπλή-τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη. Σε αυτή τη μελέτη η εφαρμογή υπερήχων δεν ήταν πιο αποτελεσματική από την χρήση του εικονικού φαρμάκου. [3]

Οι Oznur Oken et al αξιολόγησαν τα αποτελέσματα της θεραπέιας με laser χαμηλής ισχύος (LLLT) και συνέκριναν αυτά με τα αποτελέσματα της χρήσης νάρθηκα και εφαρμογής υπερήχων στην επικονδυλίτιδα. Ο σχεδιασμός της μελέτης που χρησιμοποιήθηκε, ήταν μια προοπτική και τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη μελέτη.  
58 εξωτερικοί ασθενείς με πλευρική επικονδυλίτιδα (9 άνδρες, 49 γυναίκες) είχαν συμπεριληφθεί στη δοκιμή.  
Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε τρεις ομάδες: 1) ομάδα που χρησιμοποίησε νάρθηκα και άσκηση, 2) ομάδα στην οποία εφαρμόστηκε πρόγραμμα υπερήχων και άσκησης και 3) ομάδα στην οποία εφαρμόστηκε πρόγραμμα LLLT laser και άσκηση. 
Δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των ομάδων στη αξιολόγηση κατά VAS και στην δύναμη της λαβής, στην αξιολόγηση κατά την έναρξη και το τέλος της αγωγής. Τα αποτελέσματα δείχνουν ότι, σε ασθενείς με πλευρική επικονδυλίτιδα, ένας νάρθηκας έχει άμεση ευεργετική επίδραση, σε σχέση με την εφαρμογή υπερήχων ή laser στην μείωση του πόνου, και ότι η θεραπεία με laser είναι πιο αποτελεσματική από την χρήση νάρθηκα και την εφαρμογή υπερήχων στην βελτίωση της δύναμης της λαβής. [4]

Οι Schleicher I et al κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι κατά τη διάρκεια της οξείας φάσης η εφαρμογή υπερήχων είναι χρήσιμη. [5]

Το συμπέρασμα είναι ότι, τα αποτελέσματα της εφαρμογής υπερήχων στη θεραπεία της πλευρικής επικονδυλίτιδας εξακολουθούν να είναι αμφιλεγόμενα.


Βιβλιογραφία:

1. GREG W. et al. Treatment of Lateral Epicondylitis , 2007 Sep 15;76(6):843-848 Am Fam Physician. Level of evidence 1a
2. Lin CLet al.; Clinical and ultrasonographic results of ultrasonographically guided percutaneous radiofrequency lesioning in the treatment of recalcitrant lateral epicondylitis. 2011 Nov;39(11):2429-35. doi: 10.1177/0363546511417096. Am J Sports Med. Case series. Level of evidence: 4.
3. D'Vaz AP et al.Pulsed low-intensity ultrasound therapy for chronic lateral epicondylitis: a randomized controlled trial. Rheumatology (Oxford). 2006 May;45(5):566-70. Epub 2005 Nov 22. Level of evidence 1b
4. Öznur Öken et al.;The Short-term Efficacy of Laser, Brace, and Ultrasound Treatment in Lateral Epicondylitis: A Prospective, Randomized, Controlled Trial, 2008, Journal of hand therapy. Level of evidence 1b
5. Bisset et al; Mobilisation with movement and exercise, corticosteroid injection, or wait and see for tennis elbow: randomised trial BMJ. 2006 November 4; 333(7575): 939. Level of evidence 1b

πηγή: http://www.physio-pedia.com/Therapeutic_Ultrasound_for_Lateral_Epicondylitis