Αξιολόγηση φυσικοθεραπείας και έγχυσης κορτικοστεροειδών σαν παρέμβαση πρώτης γραμμής για την αντιμετώπιση της χρόνιας επικονδυλαλγίας

από το British Journal of Sports Medicine (2 Ιουνίου 2015): bjsports-2015-094729. doi: 10.1136/bjsports-2015-094729. 

των Coombes BK, Connelly L, Bisset L, Vicenzino B.

The University of Queensland, School of Health and Rehabilitation Sciences, Physiotherapy, Brisbane, Queensland, Australia.


Αυτή η μελέτη προσπάθησε να προσδιορίσει τη σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας της έγχυσης κορτικοστεροειδών, της φυσικοθεραπείας και του συνδυασμού αυτών των παρεμβάσεων, σε σχέση με μια ομάδα αναφοράς στην οποία εφαρμόστηκε έγχυση εικονικού φαρμάκου.  

Στην μελέτη συμμετείχαν 165 ενήλικες με επικονδυλαλγία και με διάρκεια συμπτωμάτων άνω των 6 εβδομάδων, από το Brisbane της Αυστραλίας. Οι συμμετέχοντες τυχαιοποιήθηκαν σε διαφορετικές ομάδες, όπου πραγματοποιήθηκε έγχυση φυσιολογικού ορού (ομάδα placebo), έγχυση κορτικοστεροειδών, φυσικοθεραπευτική αγωγή (οκτώ συνεδρίες κινητοποίησης του αγκώνα και κινησιοθεραπεία) ή τέλος έγχυση κορτικοστεροειδών ταυτόχρονα με φυσικοθεραπευτική αγωγή. 

Το κόστος για την δημόσια περίθαλψη υγείας σε σχέση με την ποιότητα της ζωής (που εκτιμάται από EuroQol-5D), κατά τη διάρκεια ενός χρόνου παρακολούθησης, χρησιμοποιήθηκε για να αξιολογηθεί το οικονομικό κόστος σε σχέση με την ποιότητα της καθημερινής ζωής (QALY) μετά την αγωγή, για κάθε παρέμβαση και πάντα σε σχέση με το εικονικό φάρμακο. 
Η ανάλυση αυτή κατέστη δυνατή μόνο για τους 154 συμμετέχοντες της δοκιμής (93%). 

Η φυσικοθεραπευτική αγωγή ήταν πιο δαπανηρή, αλλά ήταν η μόνη παρέμβαση που οδήγησε σε στατιστικά σημαντική βελτίωση της ποιότητας ζωής σε σχέση με το εικονικό φάρμακο (MD, 95% CI 0.035, 0.003 to 0.068).

(MD, 95% CI 0.035, 0.003 to 0.068)

(MD, 95% CI 0.035, 0.003 to 0.068)

MD, 95% CI 0.035, 0.003 to 0.068)

(MD, 95% CI 0.035, 0.003 to 0.068)

Παρόμοια σχέση κόστους/αξιολόγηση QALY βρέθηκε για την φυσικοθεραπευτική αγωγή ($A29 343, GBP18 962) και για την έγχυση κορτικοστεροειδών ($A31 750, GBP20 518), ωστόσο, η πιθανότητα να είναι πιο αποδοτική από ό, τι το εικονικό φάρμακο, οι τιμές (πάνω από $A50 000  ποιότητας αποκατάστασης προσαρμοσμένης στον χρόνο) ήταν 81% για την φυσικοθεραπεία και 53% για την έγχυση κορτικοστεροειδών. Το κόστος/QALY ήταν πολύ μεγαλύτερο για τον συνδυασμό έγχυσης κορτικοστεροειδών, παρά για την φυσικοθεραπευτική αγωγή ($A228 000, GBP147 340).

Σύμφωνα με την μελέτη, η φυσικοθεραπεία είναι μια οικονομικά αποτελεσματική θεραπεία για την πλευρική επικονδυλαλγία. Η έγχυση κορτικοστεροειδών είχε μεγαλύτερη μεταβλητότητα στα αποτελέσματα και μικρότερη πιθανότητα να είναι οικονομικά αποδοτική. Ο συνδυασμός της έγχυσης κορτικοστεροειδών και φυσικοθεραπείας δεν ήταν το ίδιο αποτελεσματικός και οικονομικά αναποτελεσματικός.

Η φυσικοθεραπεία και όχι η έγχυση κορτικοστεροειδών, θα πρέπει να θεωρηθεί ως παρέμβαση πρώτης γραμμής για την πλευρική επικονδυλαλγία.


πηγή: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26036675 

Αξιολόγηση της ενδοαρθρικής έγχυσης κορτικοστεροειδών πριν από κινησιοθεραπεία σε ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα γόνατος

από το περιοδικό Journal of the American Medical Association  (JAMA Intern Med. Published online March 30, 2015. doi:10.1001/jamainternmed.2015.0461)

των Marius Henriksen, PT, MSc, PhD, Robin Christensen, PhD, Louise Klokker, MSc; Cecilie Bartholdy, MSc, Elisabeth Bandak, MSc, Karen Ellegaard, PhD, Mikael P. Boesen, PhD, Robert G. Coumine Riis, MD, Else M. Bartels, PhD, Henning Bliddal, DMSc

(Parker Institute, Department of Rheumatology, Copenhagen University Hospital at Bispebjerg and Frederiksberg, Copenhagen, Denmark 

Department of Radiology, Copenhagen University Hospital at Bispebjerg and Frederiksberg, Copenhagen, Denmark) 



Η οστεοαρθρίτιδα του γόνατος είναι η πιο συχνή μορφή αρθρίτιδας και σημαντική αιτία πόνου και αναπηρίας. Συχνά συνίστανται συνδυασμός μη φαρμακολογικών και φαρμακολογικών θεραπειών ως η βέλτιστη θεραπευτική προσέγγιση, αλλά κανένα στοιχείο δε στηρίζει αυτή τη σύσταση.

Ο στόχος της μελέτης ήταν να  αξιολογήσει τα κλινικά οφέλη των ενδο-αρθρικών εγχύσεων κορτικοστεροειδών, στην περίπτωση που προηγούνται της κινησιοθεραπείας, σε ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα του γόνατος.

Πραγματοποιήθηκε μια τυχαιοποιημένη, τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο κλινική μελέτη, για να αξιολογηθεί το όφελος της ενδο-αρθρικής έγχυσης κορτικοστεροειδών, σε σύγκριση με έγχυση εικονικού φαρμάκου, πριν από την κινησιοθεραπεία. Η μελέτη πραγματοποιήθηκε σε κλινική, σε εξωτερικούς ασθενείς πάσχοντες από οστεοαρθρίτιδα του γόνατος, από την 1 Οκτωβρίου 2012 μέχρι τις 2 Απριλίου 2014.
Οι συμμετέχοντες είχαν ακτινογραφική επιβεβαίωση της κλινικής εξέτασης της οστεοαρθρίτιδας του γόνατος, κλινικά σημεία εντοπισμένης φλεγμονής στο γόνατο και πόνο στο γόνατο κατά το περπάτημα (με βαθμολογία >4 σε μια κλίμακα από το 0 έως το 10).

Η κατανομή των συμμετεχόντων ήταν τυχαία (1:1). Στη πρώτη ομάδα έγινε μια ενδο-αρθρική έγχυση στο πάσχον γόνατο από 1 mL οξικής μεθυλπρεδνιζολόνης (Depo-Medrol), 40 mg/mL, διαλυμένο σε 4 mL υδροχλωρικής λιδοκαΐνης (10 mg/mL) (ομάδα των κορτικοστεροειδών), Στη δεύτερη ομάδα χρησιμοποιήθηκε 1 mL ισοτονικού φυσιολογικού ορού, αναμεμειγμένου με 4 ml υδροχλωρικής λιδοκαΐνης (10 mg/mL) (ομάδα εικονικού φαρμάκου).

Δύο εβδομάδες μετά τις εγχύσεις, όλοι οι συμμετέχοντες ξεκίνησαν ένα επιβλεπόμενο πρόγραμμα θεραπευτικής άσκησης διάρκειας 12 εβδομάδων.

Τα κύρια αποτελέσματα, αφορούσαν την αλλαγή στην υποκλίμακα πόνος στο οστεοαρθριτικό γόνατο του ερωτηματολογίου KOOS (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score) κατά την εβδομάδα 14 (εύρος 0-100 μονάδες, όπου οι υψηλότερες βαθμολογίες δείχνουν μεγαλύτερη βελτίωση)
Τα δευτερεύοντα αποτελέσματα περιλάμβαναν την αξιολόγηση στις υπόλοιπες υποκλίμακες του KOOS, καθώς και αντικειμενικές μετρήσεις της φυσικής λειτουργικότητας και της ύπαρξης φλεγμονής.
Οι μετρήσεις έγιναν κατά την έναρξη της μελέτης, την 2η εβδομάδα (έναρξη κινησιοθεραπείας), την 14η εβδομάδα (τέλος κινησιοθεραπείας) και την 26η εβδομάδα (follow-up).

Στα αποτελέσματα έχουμε αρχικά 100 ασθενείς τυχαια χωρισμένους στην ομάδα των κορτικοστεροειδών (n = 50) ή στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου (n = 50), ενώ 45 και 44 ασθενείς, αντίστοιχα, ολοκλήρωσαν τη μελέτη.
Οι μέσες αλλαγές στην βαθμολογία στην υποκλίμακα του πόνου του ερωτηματολογίου KOOS, κατά την 14η εβδομάδα, ήταν 13,6 (1,8) και 14,8 (1,8) μονάδες στις ομάδες του κορτικοστεροειδούς και του εικονικού φαρμάκου αντίστοιχα, που αντιστοιχούν σε μια στατιστικά ασήμαντη μέση διαφορά των 1,2 βαθμών (95% CI, -3,8 έως 6,2 και  P = .64).
Επίσης, δεν βρέθηκαν στατιστικώς σημαντικές διαφορές σε μια από τις δυο ομάδες, σε οποιαδήποτε από τις δευτερεύουσες αξιολογήσεις, σε οποιοδήποτε χρονικό σημείο.

Συμπερασματικά κανένα επιπλέον όφελος δεν υπήρξε, από την χρήση κορτικοστεροειδών στην ενδο-αρθρική έγχυση  πριν από την κινησιοθεραπεία, σε ασθενείς με επώδυνη οστεοαρθρίτιδα του γόνατος.
Χρειάζεται περαιτέρω έρευνα για να καθοριστεί ο βέλτιστος και ενδεχομένως αποτελεσματικότερος συνδυασμός φαρμακευτικής και συντηρητικής αγωγής.



πηγή: http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2210887

Συνδυασμένη θεραπεία με ενέσεις κορτικοστεροειδών και φυσικοθεραπεία σε επικονδυλαλγία

από τον ιστότοπο: PainMedicineNews

(Αύγουστος 2013)

Τα δεδομένα μιας νέας μελέτης δείχνουν ότι η συνδυασμένη θεραπεία με ενέσεις κορτικοστεροειδών και φυσικοθεραπεία δεν παρέχουν μακροχρόνια ανακούφιση στην πλευρική επικονδυλαλγία. 
Στην περίπτωση της χρήσης μόνο κορτικοστεροειδών, μία ένεση ήταν στην πραγματικότητα αρκετή για να δώσει καλά αποτελέσματα για χρονική διάρκεια ενός έτους, αλλά και υψηλότερα ποσοστά υποτροπής.

Οι ερευνητές, με επικεφαλής τον Brook Κ. Coombes, PhD, ερευνητή στο Πανεπιστήμιο του Queensland της Αυστραλίας, δήλωσαν ότι οι ενέσεις κορτικοστεροειδών επί του παρόντος, θα πρέπει να αποφεύγονται σε ασθενείς με πλευρική επικονδυλαλγία. Περαιτέρω, παρατήρησαν ότι προηγούμενη έρευνα είχε δείξει έλλειψη μακροπρόθεσμης επιτυχίας μόνο με κορτικοστεροειδή και υπάρχει έλλειψη δημοσιευμένων στοιχείων για τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα για συνδυαστική θεραπεία κορτικοστεροειδών και φυσικοθεραπείας. 

Για το σκοπό αυτό, επιλέχθηκαν 165 ασθενείς που κατηγοριοποιηθηκαν ως εξής: για εγχύσεις κορτικοστεροειδών (n = 43), για ενέσεις εικονικού φαρμάκου (n = 41), για φυσιοθεραπεία ταυτόχρονα με ένεση εικονικού φαρμάκου (n = 41) και τέλος για συνδυαστική θεραπεία με δύο εγχύσεις κορτικοστεροειδών και φυσικοθεραπεία (n = 40). 
Οι ασθενείς εντάχθηκαν στην μελέτη τα έτη 2008-2010 και ακολούθησε αξιολόγηση ένα χρόνο αργότερα, το 2011. Τα κύρια μέτρα αξιολόγησης ήταν η πλήρης ανάκτηση ή η μεγάλη βελτίωση, βάσει διεθνών κριτηρίων αξιολόγησης. Η αξιολόγηση έγινε επίσης και στις 4 και στις 26 εβδομάδες.

Οι ερευνητές δεν διαπίστωσαν σημαντικές διαφορές σε ασθενείς μεταξύ εκείνων που ελάμβαναν συνδυαστική αγωγή με κορτικοστεροειδή και φυσικοθεραπεία (69%) και αυτών που χορηγούνται ενέσεις κορτικοστεροειδών μόνο (71%). Διαπίστωσαν επίσης ότι σε τέσσερις εβδομάδες, οι ασθενείς που ελάμβαναν εικονικό φάρμακο σε συνδυασμό με φυσικοθεραπευτική αγωγή και μόνο, πληρούν τις πρωτογενείς μετρήσεις του αποτελέσματος, από αυτές που ακολούθησαν μόνο φυσικοθεραπευτική αγωγή (39% έναντι 10%, αντίστοιχα).
Τα στοιχεία έδειξαν επίσης ότι στην αξιολόγηση μετά από ένα έτος, τα ποσοστά βελτίωσης για ενέσεις κορτικοστεροειδών και μόνο ήταν χαμηλότερα από εκείνα για το εικονικό φάρμακο (83% έναντι 96%, αντίστοιχα), ενώ τα ποσοστά υποτροπής ήταν υψηλότερα για το εικονικό φάρμακο (54% για τις ενέσεις κορτικοστεροειδών έναντι 12% για το εικονικό φάρμακο).  
Στην αξιολόγηση των 26 εβδομάδων, η ομάδα που ακολούθησε μόνο φυσικοθεραπευτική αγωγή δεν έδειξε διαφορές όσον αφορά τη βελτίωση των συμπτωμάτων σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο.

"Σε αντίθεση με την υπόθεσή μας και την γενικώς επικρατούσα κλινική άποψη, βρήκαμε ότι η φυσικοθεραπευτική αγωγή δεν παρέχει σημαντικά μακροπρόθεσμα αποτελέσματα στην πλήρη αποκατάσταση ή σηματική βελτίωση, στον πόνο, την ικανότητα κίνησης ή στην ποιότητα της ζωής, καταρίπτοντας έτσι και τα πλεονεκτήματα της συνδυαστικής προσέγγισης", γράφουν οι ερευνητές. Πρόσθεσαν, ωστόσο, ότι η φυσικοθεραπεία είχε ως αποτέλεσμα την βραχυπρόθεσμη βελτιώση, αλλά και πολύ χαμηλότερα ποσοστά υποτροπής σε κάθε ομάδα (4,9%), και ως εκ τούτου "δεν θα πρέπει να απορριφθεί εντελώς."


πηγή: http://www.painmedicinenews.com/ViewArticle.aspx?d=Clinical%2BPain%2BMedicine&d_id=82&i=August+2013&i_id=987&a_id=23790