Κυριακή, 15 Απριλίου 2018

Φυσικοθεραπεία, μπροστά !

από τον ιστότοπο TRUSTME -ED

του Nils Oudhuis


Καθημερινά, ακούω, διαβάζω ή βλέπω κάποιο θέμα στα ΜΜΕ σχετικό με την δημόσια υγεία. Οι αυξήσεις στις χρόνιες παθήσεις, η οικονομική πίεση στους προϋπολογισμούς για την υγεία, οι άνθρωποι είναι λιγότερο δραστήριοι, το αυξανόμενο κόστος στα είδη διατροφής, το πρόβλημα της παιδικής παχυσαρκίας. Καταβάλλω κάθε δυνατή προσπάθεια για να αποκτήσω πρόσβαση και να διαβάσω όσο το δυνατόν περισσότερη έρευνα, για να αμφισβητήσω τις προκαταλήψεις μου, για να εντοπίσω τις διάφορες μορφές φυσικοθεραπείας που μπορούν να επηρεάσουν τη δημόσια υγεία. Και... είναι εκπληκτικό!

Γράφω αυτό το blog γιατί αισθάνομαι ότι είναι η κατάλληλη στιγμή για να τονίσω πόσο συναρπαστικό είναι είναι αυτό που συμβαίνει στη σημερινή φυσικοθεραπεία. Ανέφερα διάφορα στοιχεία στην εισαγωγή, επειδή τα προβλήματα περιβάλλουν και σκεπάζουν την ουσία της φυσικοθεραπείας. Αλλά... η φυσικοθεραπεία βρίσκεται σε ένα κρίσιμο στάδιο της εξέλιξής της.

Το επάγγελμα του φυσικοθεραπευτή πρέπει να αντιμετωπίσει μερικούς σημαντικούς προβληματισμούς εάν θέλει να συνεχίσει να είναι ένας σημαντικός παράγοντας στην παροχή δημόσιας υγείας. Μπορεί να σας εκπλήξει αλλά υπάρχουν τόσα πολλά στοιχεία (μερικά από τα οποία πρέπει να προσέξουμε) που υποστηρίζουν τα οφέλη της φυσικοθεραπείας. Είναι εκπληκτικά πολλά!
Θέλω να μοιραστώ ένα μαζί σας αυτό το κείμμενο για να ενθαρρύνω τους συναδέλφους, αλλά και τους ανθρώπους να σκέφτονται έξω από τα συνηθισμένα.

Έτσι λοιπόν, αυτό το αρθρο γράφτηκε για δύο ομάδες ανθρώπων:
1) για φυσικοθεραπευτές που θέλουν να αισθάνονται σίγουροι για τη γνώση και την ικανότητά τους στο να παρέχουν σύγχρονη και τεκμηριωμένη περίθαλψη και
2) για ασθενείς που χρειάζονται υποστήριξη, φροντίδα και προσοχή για το μεγάλο ποσοστό των ασθενειών που διαγιγνώσκονται κάθε χρόνο και για τις διαδικασίες που υποβάλλονται.

Αρχικά, θεωρώ σημαντικό να εξηγήσω ορισμένα από τα θέματα που αντιμετωπίζει το επάγγελμα του φυσικοθεραπευτή.

Εξέλιξη

Η κοινωνία αλλάζει, ο πληθυσμός αυξάνεται, ο κόσμος ζει περισσότερο, με πολλές και νέες ασθένειες, με συνθήκες υγείας που σχετίζονται με την ηλικία, με προβλήματα στα αποθέματα τροφίμων και στο περιβάλλον και ο κατάλογος συνεχίζει ανάλογα με το πόσο γενικά βλέπει κάποιος γύρω του. Είναι δεδομένο ότι οι τρέχουσες ιατρικές υπηρεσίες αγωνίζονται υπό αυτή την αυξανόμενη πίεση. Ένα τέτοιο ζήτημα είναι και το σημερινό μοντέλο που το ιατρικό σύστημα συνεχίζει να ασκεί. Το βιοϊατρικό μοντέλο κυριαρχείται εδώ και εκατοντάδες χρόνια. Η προβολή του σώματος σαν μηχάνημα, έχει αναμφισβήτητα την επίδρασή του στην αύξηση της ζωής και στην πρόληψη των ασθενειών. Ωστόσο και αυτό έχει πολλούς περιορισμούς.

Η φυσικοθεραπεία είχε πάντα μια στενή συγγένεια με το ιατρικό σύστημα (Nicholls., 2018). Το επάγγελμα του φυσικοθεραπευτή υιοθέτησε ουσιαστικά ένα μοντέλο, που ήταν παρόμοιο με των γιατρών, παρότι αυτό το μοντέλο λείπει σε αρκετές περιοχές του πλανήτη στην ταξινόμηση των φυσικοθεραπευτών. Νομίζω ότι η πλειοψηφία των φυσικοθεραπευτών θα συμφωνούσε ότι είμαστε ειδικοί στην κίνηση. Τώρα, ανάλογα με το πόσο στενά ή όχι θέλετε να το σκεφτείτε αυτό, δείχνει ένα τεράστιο χάσμα σε αυτό που καταλαβαίνουμε ότι είναι κίνηση. Επιτρέψτε μου να σας προτείνω μερικές σκέψεις:

1. Ας εξετάσουμε την αλληλεπίδραση του ασθενή με ένα φυσικοθεραπευτή, έναν κλινικό γιατρό και έναν χειρουργό. Από την άποψη του χρόνου, ένας ασθενής θα περάσει 10-15 λεπτά με τον κλινικό γιατρό, ενώ με τον χειρουργό συνήθως οι περισσότεροι άνθρωποι κοιμούνται. Οι φυσικοθεραπευτές από την άλλη πλευρά έχουν πολύ περισσότερο χρόνο. Ωστόσο, εργαζόμαστε με έναν πολύ διαφορετικό πληθυσμό ασθενών. Έτσι όμως, μπορούμε να δούμε τον ίδιο ασθενή που έχει δει ο κλινικός γιατρός ή ο χειρούργος, αλλά με έναν πολύ διαφορετικό τρόπο. Ο ασθενής έχει χρόνο, είναι ξύπνιος, ίσως απογοητευμένος, βιώνει πόνο, θέλει κάποιον να τον ακούσει και πιθανότατα έχει πολλά πολλές ερωτήσεις, που ο χειρούργος ή ο κλινικός γιατρός δεν έχει χρόνο ή ίσως δεν μπορεί να απαντήσει. Είμαι σίγουρος ότι οι φυσικοθεραπευτές μπορούν να προσφέρουν περισσότερα από έναν κλινικό γιατρό ή έναν χειρούργο. Ίσως στην κάρτα του φυσικοθεραπευτή δεν γραφει τον τίτλο του γιατρού μετά το όνομά του, αλλά όταν πρόκειται για την σχέση του με τον ασθενή, αυτό δεν έχει σημασία. Οι ασθενείς βρίσκονται συχνά σε δίλημα και αναρωτιούνται τι πρέπει ή τι δεν πρέπει να κάνουν. Τι πρέπει ή τι δεν πρέπει να κάνουν; ή τι μπορούν ή δεν μπορούν να κάνουν; Πρέπει να εκμεταλευτούμε αυτή την ευκαιρία για να δείξουμε πόσα μπορούμε να προσφέρουμε, να ενημερώσουμε το κοινό ότι η άσπρη μπλούζα δεν έχει όλες τις απαντήσεις.

2. Συνεχίζω να λέω ότι είμαστε κάτι πολύ περισσότερο από τον κλινικό γιατρό που σπρώχνει, τραβάει, τσιμπάει ή χτυπάει. Έχω τις επιφυλάξεις μου γι αυτά τα πράγματα. Ίσως οι φυσικοθεραπευτές δεν συνειδητοποιούν ότι είναι κάτι πολύ περισσότερο. Στην πραγματικότητα, ότι αυτό είναι που η κοινωνία περιμένει από εμάς! Εάν είμαστε πραγματικά οι ειδικοί της κίνησης, που ισχυριζόμαστε ότι είμαστε, τότε θα πρέπει να γνωρίζουμε την κίνηση και σε κβαντικό επίπεδο, την κίνηση ενέργειας και θρεπτικών συστατικών μεταξύ των κυττάρων, την κίνηση των κυττάρων κατά τη διάρκεια της φλεγμονής, της επούλωσης και της γήρανσης. Θα πρέπει επίσης να γνωρίζουμε την κίνηση σε κοινωνικό επίπεδο, σε επαγγελματικό επίπεδο και σε πολιτικό επίπεδο, δηλαδή ποιές είναι οι αλληλεπιδράσεις μας με το περιβάλλον, τους συναδέλφους κλπ. Όλα αυτά έχουν αντίκτυπο στη σωματική και ψυχική υγεία των ασθενών μας. Η φυσικοθεραπεία πρέπει να εξελιχθεί και να προχωρήσει για να αναλάβει το μανδύα της ευθύνης και να πει “θα ενημερώσω και θα εκπαιδεύσω τον ασθενή, την οικογένειά του, τον φίλο, τον χειρούργο, τον εκπαιδευτή, τον εργοδότη, τη νοσοκόμα, τον γιατρό”.

3. Αν το δούμε ρεαλιστικά, οι φυσικοθεραπευτές συνεχίζουν να εκπαιδεύονται με τέτοιο τρόπο ώστε να αντικατοπτρίζουν τον ιατρό. Το σώμα σαν μηχανή είναι βαθιά ριζωμένο στο πρόγραμμα διδασκαλίας της φυσιολογίας στους φυσικοθεραπευτές. Ο προβληματισμός μου με βοήθησε να καταλάβω ότι το βιοϊατρικό μοντέλο δεν ήταν απαραιτήτως η λανθασμένη επιλογή για τη διδασκαλία μας. Το ζήτημά μου είναι ότι συνεχίζουμε να στηρίζουμε αυτές τις γελοίες αντιλήψεις ότι μπορούμε να επαναπροσδιορίσουμε τις αρθρώσεις ή να κινητοποιήσουμε ιστούς ή να χρησιμοποιήσουμε μηχανές για να επιταχύνουμε μια διαδικασία την οποία κάνει ο ίδιος ο οργανισμός. Στη συνέχεια δηλώνουμε ότι αυτό είναι σημαντικό για την επούλωση και την βελτίωση της κίνησης. Αυτός ο φτωχός στόχος, μια παλιομοδίτικη πεποίθηση, είναι παραπλανητικός και υποτιμά την ανθεκτικότητα και την προσαρμοστικότητα του σώματος. Ενδυναμώνει επίσης την ανησυχία και την ευπάθεια στους ανθρώπους. Δημιουργούμε έτσι εξάρτηση και συγχρόνως αυξάνουμε την πίεση για ιατρικές υπηρεσίες. Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι είμαστε κοινωνικά όντα και θέλουμε την αφή και την συμπόνια. Αυτό είναι που ισχυροποιεί την δια χειρός θεραπεία.
Ναι, υπάρχουν πολλά αντανακλαστικά και μηχανιστικά ευεργετικά αποτελέσματα που έρχονται με με την δια χειρός θεραπεία και αυτό είναι σημαντικό. Αλλά μέχρι εκεί. Πρέπει να στρέψουμε το επίκεντρό μας μακριά από τη χρήση εργαλείων για να κάνουμε τη δουλειά μας και να κατανοήσουμε και στη συνέχεια να αξιοποιήσουμε τις φιλοσοφικές βάσεις της φυσικοθεραπείας. Με αυτόν τον τρόπο πιστεύω, ότι θα μπορέσουμε πραγματικά να αξιοποιήσουμε την ύπαρξη του επαγγέλματός μας.

Πώς μπορεί η φυσιοθεραπεία να βοηθήσει τον άνθρωπο;

Οι ευκαιρίες είναι απίστευτες! Ας διαλέξουμε μερικές περιοχές όπου έχουμε μεγάλη επιρροή. Πριν συνεχίσω, θέλω να τονίσω
το πόσο σημαντικό είναι το βιοϊατρικό μοντέλο στην κατανόηση του σώματος. Όπως προηγουμένως έχω τονίσει, είναι ένας μεγάλος παράγοντας στην κατανόηση του σώματος. Αυτό μας δίνει ένα σημαντικό πλεονέκτημα έναντι των περισσότερων άλλων επαγγελματιών υγείας, που έχουν επικεντρώσει ολόκληρη τη διδασκαλία και την εκπαίδευση του επαγγέλματός τους σε ένα συγκεκριμένο τμήμα του σώματος. Ζητώ να βελτιώσουμε αυτή τη γνώση, να χαλαρώσουμε τις ανοησίες και να επικεντρωθούμε πραγματικά σε αυτό που είναι σημαντικό στο βιοϊατρικό μοντέλο και που συμπεριλαμβάνει και την βιοψυχοκοινωνική προσέγγιση του ασθενή.

Έτσι,
να πώς μπορεί η φυσικοθεραπεία να βοηθήσει το κοινό. Υπάρχουν πολλοί τομείς, αλλά για το σκοπό αυτού του αρθρου θα εξετάσω πέντε:

Μυοσκελετική ιατρική
Αυτός είναι ίσως ο πιο σημαντικός τομέας που φαίνεται ότι η φυσι
κοθεραπεία έχει τη μεγαλύτερη παρουσία και αντίκτυπο στην κοινωνία. Έχει διεξαχθεί εκτεταμένη έρευνα για την κατανόηση της ανθεκτικότητας, της προσαρμοστικότητας και της ικανότητας του μυοσκελετικού ιστού. Μια τέτοια εργασία που άλλαξε την κατανόησή μας είναι από τους Khan & Scott, (2009). Η μηχανική μεταγωγή είναι εμφανής σε όλα τα κύτταρα μας. Η ικανότητα των κυττάρων μας να επικοινωνούν μεταξύ τους όταν εφαρμόζεται πίεση ή φορτίο πάνω σε αυτά μας καθορίζει το σώμα ως μεταφορική μηχανή.
Έτσι αν μπορούμε να εντοπίσουμε το άγχος και να καθορίσουμε εάν ο στρεσογόνος παράγοντας προκαλεί υπερβολική πίεση στο άτομο, τότε πραγματικά η λύση μπορεί να είναι τόσο απλή όσο η τροποποίηση του στρεσογόνου παράγοντα ή η τροποποίηση της απόκρισης στον στρεσογόνο παράγοντα.
Αυτό σημαίνει ότι σε πολλές περιπτώσεις δεν χρειαζόμαστε την έγχυση ή τη χειρουργική παρέμβαση για να αποκαταστήσουμε κάτι. Σημαίνει επίσης, ότι ως φυσικοθεραπευτές πρέπει να ενημερώνουμε τους ασθενείς ότι γρήγορη αποκατάσταση δεν υπάρχει, χρειάζεται χρόνος για να θεραπευτούν τα πράγματα και με τη γήρανση δυστυχώς χρειάζεται αντίστοιχα περισσότερος χρόνος.
Αν θέλουμε να ισχυριστούμε ότι είμαστε ειδικοί της κίνησης, κίνηση είναι και η ανταλλαγή πληροφοριών με άλλους ανθρώπους/επαγγελματίες, που εμπλέκονται με τον ασθενή, με τον ένα ή τον άλλο τρόπο.

Διαχείριση του πόνου
Δεν χρειάζεται να επισημάνω τον απέραντο ωκεανό της έρευνας που βρίσκεται γύρω
μας και είναι σχετικός με τη διαχείριση του πόνου. Καταλαβαίνουμε ότι ο πόνος και οι βλάβες των ιστών είναι κάτι ιδιαίτερο και ότι οι πλαστικές αλλαγές που συμβαίνουν στα νεύρα κάνουν το νευρικό μας σύστημα να είναι περισσότερο (ή λιγότερο) ευαίσθητο. Το αποτέλεσμα που μπορεί να έχει η γλωσσική συμπεριφορά, οι πεποιθήσεις και οι προσδοκίες στο νευρικό σύστημα είναι σημαντικά. Γνωρίζουμε ότι μπορούμε να απευαισθητοποιήσουμε, να επανεκπαιδεύσουμε, να χρησιμοποιήσουμε την οπτική ψευδαίσθηση, το εικονικό φάρμακο κλπ για να ρυθμίσουμε τον πόνο. Γνωρίζουμε τα οφέλη που μπορεί να έχει η δραστηριότητα στο ενδογενές σύστημα για τη ρύθμιση του πόνου. Κατανοούμε περισσότερο τη σημασία του ύπνου, του στρες και της ψυχικής υγείας στον επίμονο πόνο. Το πιο σημαντικό είναι ότι μπορούμε να προσφέρουμε ελπίδα στα εκατομμύρια των ανθρώπων που ζουν με επίμονο καθημερινό πόνο. Τονίζω την ανάγκη οι φυσικοθεραπευτές να αμφισβητούν συνεχώς τις προκαταλήψεις και να χρησιμοποιούν κατάλληλα την παρέμβαση και την ανταλλαγή πληροφοριών. Αν δεν το κάνουν, είναι πολύ πιθανό να απομακρυνονται από τον στόχο τους!

Οστεοαρθρίτιδα
Η οστεοαρθρίτιδα (ΟΑ) είναι ένα πραγματικό πρόβλημα για πολλούς ανθρώπους και είναι η συνηθέστερη ασθένεια των αρθρώσεων, ιδιαίτερα
μετά τη δεκαετία του '60. Είναι μία από τις μυοσκελετικές διαταραχές όπου υπάρχει συνεχής ερεθισμός των ιστών και αντίστοιχα σημαντικός πόνος. Συνδέεται με την ηλικία, το υπερβολικό βάρος και την μυϊκή αδυναμία, αλλά και με πιθανό τραυματισμό, έτσι ώστε μπορεί να εμφανιστεί και σε νεότερο πληθυσμό (Pedersen & Saltin, 2015). Η φυσική δραστηριότητα, η αερόβια άσκηση και η άσκηση αντίστασης έχουν αποδειχθεί ότι έχουν σημαντικές θετικές επιπτώσεις στην αντιμετώπιση της ΟΑ. Η κινησιοθεραπεία γενικότερα, έχει αποδειχθεί ότι έχει παρόμοια αντιφλεγμονώδη αποτελέσματα με εκείνη των NSAID, όπως η ιβουπροφαίνη και ακόμη και ο βελονισμός. Η αερόβια άσκηση έχει αποδειχθεί ότι έχει παρόμοια αποτελέσματα με μια ένεση κορτικοστεροειδών (Pedersen & Saltin, 2015)!
Προκύπτουν βέβαια ερωτήματα σχετικά με μια υποομάδα οστεοαρθρίτιδας, που χαρακτηρίζεται ως διαταραχή νευροπαθητικού πόνου (Thakur, Dickenson, & Baron, 2014). Αυτό μπορεί να βοηθήσει τον αυξανόμενο αριθμό ατόμων που ζουν με σημαντικό πόνο στο γόνατο, που σχετίζεται με την ασθένεια και μπορεί να μην ανταποκριθεί με τον συνηθισμένο τρόπο. 
Επιπλέον, είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι μπορεί να υπάρχουν και άλλοι παράγοντες που εμπλέκονται στον πόνο και την αναπηρία του ατόμου, που σχετίζονται με την ΟΑ.

Καρκίνος
Ο καρκίνος είναι ένας άλλος τομέας στον οποίο η φυσικοθεραπεία μπορεί να διαδραματίσει σημαντικό ρόλο. Υπάρχει ένας μεγάλος αριθμός μελετών που δημοσιεύονται για να δείξουν τη σημαντική επίδραση που μπορεί να έχει η φυσικοθεραπεία και η άσκηση σε διάφορους τομείς της διαχείρισης του καρκίνου. Αυτό περιλαμβάνει παρέμβαση στην πρόληψη της επανεμφάνισης του καρκίνου (Lemanne, Cassileth, & Gubili, 2013), κατά τη διάρκεια της χημειοθεραπείας (Courneya et al., 2013), τον μετεγχειρητικό πόνο και τις επιπλοκές (Glare et al., 2014) ), την επανενεργοποίηση στην άσκηση και την επανένταξη στην κοινωνία (Spence, Heesch, & Brown, 2010). Έχοντας την εμπειρία αντίστοιχων ασθενών, υπήρξε μεγάλη συζήτηση γύρω από την άσκηση σαν μέρος της φροντίδας τους.

Πυελικό έδαφος
Η φυσικοθεραπεία έχει τεράστιο αντίκτυπο στην πυελική υγεία. Αν και πιο συνηθισμένη στις γυναίκες, υπάρχει ένα ποσοστό ανδρών που αντιμετωπίζουν προβλήματα υγείας της πυέλου. Ίσως να υπάρχουν περισσότερα από όσα συνειδητοποιούμε, λόγω της επίμονης φύσης των ανδρών να μην μιλάνε για τα θέματα της πυελικής υγείας τους. Ένα άρθρο που θέλω να τονίσω σε αυτή την ενότητα, είναι η δοκιμή POPPY που δημοσιεύθηκε στο Lancet. Η δοκιμή POPPY περιελάμβανε ένα εξατομικευμένο πρόγραμμα εκπαίδευσης μυών πυελικού εδάφους για γυναίκες με πρόπτωση πυελικού οργάνου. Οι συμμετέχοντες στη δοκιμή προσκλήθηκαν να συμμετάσχουν σε πέντε συναντήσεις ενός προς ένα, για την εκπαίδευση μυών του πυελικού εδάφους για περίοδο 16 εβδομάδων. Διδάχθηκαν από εξειδικευμένο φυσικοθεραπευτή στο πυελικό έδαφος και ακολούθησαν ένα πρόγραμμα άσκησης στο σπίτι.
Σε 6 και 12 μήνες αντίστοιχα, παρατηρήθηκε σημαντική μείωση των συμπτωμάτων της πρόπτωσης, όσων υποβλήθηκαν στην εκπαίδευση πυελικού εδάφους. Η σπουδαιότητα αυτής της δοκιμής ήταν στο να αποδείξει ότι με την τακτική άσκηση και την εκπαίδευση τα συμπτώματα θα μπορούσαν να βελτιωθούν. Για άλλη μια φορά δεν υπήρξε η γρήγορη λύση. Ο χρόνος και η τακτική άσκηση παρείχαν τα καλύτερα αποτελέσματα (Hagen et al., 2014)!


Υπάρχουν πολλοί ακόμη τομείς που η φυσικοθεραπεία μπορεί να έχει σημαντική παρουσία στη δημόσια υγεία, πχ στη νευρολογική φροντίδα και στην καρδιο-αναπνευστική αποκατάσταση. Το μόνο που μπορώ να πω είναι ότι είναι συναρπαστικό να είσαι φυσικοθεραπευτής. Έχουμε πολλά περισσότερα να προσφέρουμε, περισσότερα από όσα συνειδητοποιούμε πραγματικά. Με τη διεύρυνση του κλινικού μας πεδίου, τη βελτίωση των δεξιοτήτων της κλινικής συλλογιστικής και της κριτικής σκέψης, έχουμε τη δυνατότητα να είμαστε ανεξάρτητοι ειδικοί, σύμβουλοι και αξιόλογοι κλινικοί για την προώθηση της δημόσιας υγείας. 
Μπορούμε να ενθαρρύνουμε και να υποστηρίζουμε τους ανθρώπους να αναλάβουν την κυριότητα της υγείας τους, με λιγότερη προσπάθεια, σε ένα ιατρικεντρικό σύστημα υγείας, που δεν παρέχει πάντα όλες τις απαντήσεις και δεν ανταποκρίνεται πάντα στις προσδοκίες των ασθενών.


Αναφορές:
1. Courneya, K. S., McKenzie, D. C., Mackey, J. R., Gelmon, K., Friedenreich, C. M., Yasui, Y., … Segal, R. J. (2013). Effects of exercise dose and type during breast cancer chemotherapy: Multicenter randomized trial. Journal of the National Cancer Institute, 105(23), 1821–1832. https://doi.org/10.1093/jnci/djt297 
2. Glare, P. A., Davies, P. S., Finlay, E., Gulati, A., Lemanne, D., Moryl, N., … Syrjala, K. L. (2014). Pain in cancer survivors. Journal of Clinical Oncology, 32(16), 1739–1747. https://doi.org/10.1200/JCO.2013.52.4629
3. Hagen, S., Stark, D., Glazener, C., Dickson, S., Barry, S., Elders, A., … Wilson, D. (2014). Individualised pelvic floor muscle training in women with pelvic organ prolapse (POPPY): a multicentre randomised controlled trial. The Lancet, 383(9919), 796–806. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)61977-7
4. Khan, K. M., & Scott, A. (2009). Mechanotherapy: how physical therapists’ prescription of exercise promotes tissue repair. British Journal of Sports Medicine, 43(4), 247–252. https://doi.org/10.1136/bjsm.2008.054239
5. Koller, M., Lorenz, W., Wagner, K., Keil, A., Trott, D., Engenhart-Cabillic, R., & Nies, C. (2000). Expectations and quality of life of cancer patients undergoing radiotherapy. Journal of the Royal Society of Medicine, 93(12), 621–8. https://doi.org/10.1177/014107680009301205
6. Lemanne, D., Cassileth, B., & Gubili, J. (2013). The Role of Physical Activity in Cancer Prevention, Treatment, Recovery, and Survivorship. Oncology-New York, 27(6), 580–585.
7. Nicholls, D. A. (2018). The End of Physiotherapy. Routledge Advances in Health and Social Policy. Abingdon, Oxon. ISBN 9781138673557
8. Pedersen, B. K., & Saltin, B. (2015). Exercise as medicine – Evidence for prescribing exercise as therapy in 26 different chronic diseases. Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports, 25. https://doi.org/10.1111/sms.12581
9. Spence, R. R., Heesch, K., & Brown, W. J. (2010). Exercise and cancer rehabilitation: A systematic Review. Cancer Treatment Reviews, 36(2), 185–194. https://doi.org/10.1088/0031-9120/36/6/301
10. Thakur, M., Dickenson, A. H., & Baron, R. (2014). Osteoarthritis pain: nociceptive or neuropathic? Nature Reviews. Rheumatology, 10(6), 374–80. https://doi.org/10.1038/nrrheum.2014.47