Τετάρτη, 20 Δεκεμβρίου 2017

Αποδομώντας την Γνωσιακή Λειτουργική Θεραπεία

από τον Chris Worsfold
12 Δεκεμβρίου 2017



Αν είχες ποτέ την ευχαρίστηση να εργαστείς με έναν κλινικό που έχει παρακολουθήσει προηγουμένως ένα σεμινάριο Γνωσιακής Λειτουργικής Θεραπείας (CFT), θα καταλάβεις πολύ καλύτερα όταν λέω ότι ο Γνωσιακός Λειτουργικός Πυρετός ίσως είναι ο καταλληλότερος τίτλος γι αυτή την προσέγγιση.

Πιστεύω ότι υπάρχει μια γνήσια και ορατή αίσθηση ενθουσιασμού γύρω από το CFT, όπου εμείς απλά δεν βλέπουμε με σεβασμό στα σεμινάρια "Συνδυασμένων Κινήσεων Οσφυικής μοίρας της Σπονδυλικής Στήλης", για παράδειγμα.

Ένας συνάδελφος που έχει παρακολουθήσει τα σεμινάρια CFT του Peter OSullivans πολλές φορές, μου τα έχει περιγράψει σαν εμπειρία ανατροπής των γνωστών μας παραδοχών, συχνά συνδυασμένη με γέλιο και καλή διάθεση.

Όταν η ομιλία στρέφεται στην CFT, βρήκα μερικές από τις έννοιες παρόμοιες, άλλα η γενικότερη ιδέα - τι ήταν ακριβώς αυτό που διαφέρει στη CFT-  που βρήκα είναι άπιαστη. Αυτό που ήταν απόλυτα ξεκάθαρο ήταν ο ενθουσιασμός και το πάθος για την προσέγγιση αυτή και ναι, η διευκόλυνση στην αποκατάσταση πολλών ανθρώπων.

Έτσι έκλεισα στο σεμινάριο του Peter OSullivans στο Λονδίνο (Καλοκαίρι, 2017) και έχοντας ακούσει τις διαδικτυακές ραδιοφωνικές μεταδόσεις (πχ. εδώ), έχοντας δει βίντεο του στο YouTube (πχ. εδώ) και έχοντας διαβάσει σχετικά με το να βρίσκεσαι στο τέλος της κατανόησης της CFT (εδώ), ενδιαφερόμουν πραγματικά να ακούσω τη θεωρία αυτή από πρώτο χέρι και ακόμη περισσότερο, ανυπομονούσα να δώ τη CFT στην πράξη, καθώς στις δύο μέρες θα παρακολουθούσαμε και εφαρμογή της σε ασθενείς.

The Workshop Manual London June 2nd-4th 2017

Ενδιαφερόμουν ιδιαίτερα να βρω την ουσία της CFT, να διαπιστώσω αν αυτή ήταν μία σύνθεση από προσεγγίσεις (ουσιαστικά μία σύγχρονη ερευνητικά τεκμηριωμένη φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση) ή υπήρχε κάτι πραγματικά καινούργιο πίσω από τον μάλλον αρκετά αμήχανο όρο Γνωσιακή Λειτουργική Θεραπεία.

Έτσι με αυτές τις εμπειρίες και τις προσδοκίες στο πίσω μέρος του μυαλού μου, κάθισα στη θέση μου στο πίσω μέρος της αίθουσας συνεδριάσεων στο London Royal Free Hospital, μαζί με 300 περίπου άλλους κλινικούς (60% των οποίων επέστρεψαν στο σεμινάριο έχοντας το ξαναπαρακολουθήσει στο παρελθόν).

Εδώ είναι τα οχτώ μηνύματα που πήρα στο σπίτι από αυτές τις τρεις μέρες:

Μάθημα 1: Η CFT καλύπτει μία τεράστια βάση δεδομένων. Τεράστια.

Η πρώτη μέρα ήταν μια έντονη μέρα από θεωρία και παρουσιάσεις -μία ελεύθερη μορφή τίτλων- μία ελεύθερη περιήγηση στην προσέγγιση της CFT. Ο καθηγητής OSullivan μας πήγε από τις επιρροές της παιδικής του ηλικίας (πτώσεις από δέντρα/ άλλες επικίνδυνες επιδιώξεις) και το πρώιμο ακαδημαϊκό και διδακτικό του υπόβαθρο, συμπεριλαμβανομένης της προβολής της Οσφυικής Σταθερότητας και του ρόλου Εγκάρσιου Κοιλιακού.
Ένα τεράστιο ποσοστό της βιβλιογραφίας παρουσιάστηκε και πιστεύω ότι ήταν βοηθητικό ώστε να να τα βάλει όλα σε μία σειρά. 

Με λίγα λόγια, η CFT φαίνεται να αναγνωρίζει τους ακόλουθους παράγοντες:
     Γνωσιακοί παράγοντες
     Κινησιοφοβία
     Το νόημα του πόνου και της ανακούφισης
     Οι παρερμηνείες της γλώσσας των επαγγελματιών υγείας
     Καταστροφολογία
     Αυτο-αποτελεσματικότητα
     Συναισθηματικοί παράγοντες
     Φόβος σχετιζόμενος με τον πόνο
     Κατάθλιψη/ Άγχος/ Ανησυχία
     Κοινωνικοί παράγοντες
                   Αποζημίωση/ Δουλεία/ Οικογένεια/ Στρεσσογόνα φορτία
     Φυσικοί παράγοντες
     Φτωχή σχέση μεταξύ στάσης και Οσφυαλγίας
     Χαμηλή ένδειξη για βιομηχανικές διαγνώσεις της Οσφυαλγίας πχ. Σταθεροποίση του πυρήνα (core stability) / ασσυμετρία
     Αίτια πυροδότησης της οξείας Οσφυαλγίας που περιλαμβάνουν σωματική δραστηριότητα ενώ υπάρχει κούραση ή ταλαιπωρία
      Τρόπος ζωής
     Ύπνος / Παχυσαρκία / Καθιστικός τρόπος ζωής
      Συν-νοσηρότητα
     Ευερέθιστο έντερο / ημικρανία / ινομυαλγία
      Κινητικές / Συμπεριφορικές / Φυσιολογικές αποκρίσεις
     Προσαρμοστικότητα και υποβοήθηση έναντι κακής προσαρμοστικότητας και μη υποβοηθούμενης κίνησης
     Απώλεια χαλάρωσης κάμψης στο τέλος εύρους της οσφυικής κάμψης
     Αποφυγή/ Προστατευτική μυική προστασία
     Συμπεριφορές ασφαλείας
     Φυσιολογκή ‘fight - flight’ απόκριση
 ●     Γενικευμένη αισθητική υπερευαισθησία

Τροποποιήσιμες επιρροές στις συμπεριφορές πόνου και αναπηρίας

Στη βιβλιογραφία, η CFT επίσης αναφέρεται ως ένα "Πολυδιάστατο Πλαίσιο Κλινικής Συλλογιστικής" και σίγουρα μπορείς να δείτε το γιατί ! Δεν ξέρω για εσάς, αλλά όταν οι άνθρωποι ξεκινούν να μιλάνε με όρους "Πολυδιάστατων Πλαισίων Κλινικής Συλλογιστικής" (!!!), αρχίζω να αναζητώ επειγόντως έξοδο κινδύνου.

Τι είναι λοιπόν, κάτω από το πέπλο της CFT;

Μάθημα 2: ίσως είσαι εξοικειωμένος με κάποιες πλευρές της CFT, αλλά όχι με όλες.

Πιστεύω τελικά ότι υπάρχουν λίγα πράγματα που είναι εντελώς νέα εδώ. Για όλες τις προθέσεις και τους σκοπούς αυτή η "προσέγγιση" στα δικά μου μάτια είναι μία ερευνητικά τεκμηριωμένη φυσιοθεραπευτική προσέγγιση στην οποία έχει δοθεί ένα ακόμη άλλο όνομα, όπως CFT.

Το αίσθημα μου είναι ότι παρέχοντας ένα νέο όνομα σε μία θεραπευτική προσέγγιση, αυτόματα υποδηλώνει ότι κάτι νέο προσφέρεται, όταν μπορεί να υποστηριχθεί. Εδώ ίσως δεν είναι, Η CFT θεωρείται πιθανώς καλύτερη από μία πρακτική σύνθεση της επιστημονικής βάσης τεκμηρίωσης.

Δεν είναι σίγουρα λάθος του καθηγητή OSullivan ότι, για παράδειγμα οι γνωσιακοί, συναισθηματικοί και κοινωνικοί παράγοντες - που συζητήθηκαν από τη δεκαετία του 1990 αναφορικά με τον Louis Gifford, τον Mick Thacker και τον Physiotherapy Pain Association εδώ στο Ηνωμένο Βασίλειο, παίρνουν σίγουρα το χρόνο τους για να αποτελέσουν κεντρικό σημείο της καθημερινής πρακτικής μας.

Αλληλεπιδραστικοί παράγοντες και εμπειρία πόνου

Άλλες πλευρές του πλαισίου του συγκεκριμένου κλινικού συλλογισμού είναι παλιές και άλλες νέες. Για παράδειγμα,η εργασία που αμφισβητεί το ρόλο της στάσης και της βιομηχανικής έχει σταθερά οικοδομηθεί τα τελευταία χρόνια, αλλά θέματα όπως "παράγοντες του τρόπου ζωής" (ύπνος και άσκηση), συν-νοσηρότητα και η εργασία του Martin Rabey σχετικά με τις κατευθυντήριες προτιμήσεις, ευαισθητοποίηση και υπο-ομαδοποίηση, είναι σαφώς ευπρόσδεκτες προσθήκες στην βάση τεκμηρίωσης.

Όλο αυτό το υλικό καλύφθηκε σε μία μακριά θεωρητική μέρα και σίγουρα ανησυχούσα λίγο για το πως θα εξελισσόταν αυτό κλινικά.

Μάθημα 3: ο Peter OSullivan είναι ένας πραγματικά απίστευτος κλινικός.

Υπήρχαν τέσσερα άτομα με οσφυϊκο πόνο, που αξιολογήθηκαν στις υπόλοιπες δύο ημέρες του σεμιναρίου. Ο καθηγητής O'Sullivan κάθισε πίσω -σχεδόν σε ύπτια θέση- στην καρέκλα του και αποκάλυψε έναν κλινικό στο ύψος των δυνάμεών του. Τρία από τα άτομα που παρουσιάστηκαν, είχαν σημαντική αναπηρία, από το φόβο του πόνου και της κίνησης, αλλά ο καθηγητής O'Sullivan συνδέθηκε και γέλασε μαζί τους και ακολούθησε μια βιρτουόζικη απόδοση των ερευνητικών αποδεικτικών δεδομένων φυσικοθεραπείας

Κατά τη διάρκεια των δύο κλινικών ημερών παρακολούθησης της εργασίας του καθηγητή
O'Sullivan, παρατηρήσαμε πολλά σαγόνια να πέφτουν και μερικές φορές κινούμενα αξιοθέατα. Αυτό ήταν ένα συναισθηματικά εμπνευσμένο υλικό.


Επιπλέον, τα μεμονωμένα περιστατικά επέστρεψαν και στην επόμενη ημέρα, για να δείξουν ότι οι αξιοσημείωτες βελτιώσεις τους από την «πρώτη μέρα» είχαν πράγματι εγκαθιδρυθεί .

Μάθημα 4: ...αλλά να προετοιμαστείς να είσαι λάθος για έναν ψυχολόγο

Και εδώ είναι το πρόβλημα. Η προσωποκεντρικού στυλ συνέντευξη του καθηγητή O'Sullivan έχει πολύ περισσότερα κοινά με αυτή ενός ψυχολόγου, επειδή η προσέγγιση ήταν περισσότερο ψυχοθεραπευτική παρά φυσιοθεραπευτική.

Θυμάμαι πριν λιγα χρόνια, είχα πάει τον μεγαλύτερο γιο μου για να συμμετέχει σε εξετάσεις διπλώματος κιθάρας, κάπου στο Kent, όταν μια γυναίκα που καθότανε στην αναμονή διπλα μου, μου μίλησε για το πώς η κόρη της είχε πάει να δει έναν "κορυφαίο ειδικό για τον οσφυϊκό πόνο" την προηγούμενη ημέρα στο Λονδίνο. "Ενας εξειδικευμένος του NLP", πρόσθεσε …"Ο Peter O'Sullivan". Μικρός κόσμος ... αλλά τι ενδιαφέρουσα εξήγηση!

Συνδυάζοντας το φυσικό και ψυχολογικό

Το πρόβλημα φυσικά είναι ότι στην καθημερινή εργασία μας, οι άνθρωποι που συμβουλεύουμε  περιμένουν φυσική θεραπεία. Η εφαρμογή της προσέγγισης CFT σε άτομα με επίμονο, εξαιρετικά αυξημένο πόνο, που τους καθιστά ανίκανους, μπορεί να είναι λιγότερο προβληματική από το να δουλεύεις με άτομα με λιγότερο ενοχλητικά προβλήματα. Οι πρώτοι θα είναι πρόθυμοι να "δοκιμάσουν οτιδήποτε", ενώ οι τελευταίοι μπορεί να μην αντιληφθούν εύκολα την σύνδεση μεταξύ του σώματος και του μυαλού. 
Αυτό με οδηγεί στο να αναρωτιέμαι: δεν θα ήταν ωραίο να δούμε τον καθηγητή O'Sullivan να δουλεύει με κάποιον που βιώνει το πρώτο επεισόδιο μιας οξείας οσφυαλγίας;

Μάθημα 5: μπορεί να αισθάνεσαι σαν να ξεφεύγεις από τον έλεγχο μερικές φορές.

Και ναι μερικές φορές οι ομοιότητες με το στάδιο της ύπνωσης ήταν σχεδόν πάρα πολύ δυσάρεστες στο να είναι ανεκτές: από την βαθιά χαλαρή κατάσταση (που επιτεύχθηκε πριν από τον φόβο έκθεσης στην εργασία), στην υιοθέτηση άγνωστων στάσεων: ένα άτομο που δεν έχει κάμψη για 15 χρόνια και τώρα στέκεται στο τέλος της οσφυϊκής κάμψης, για λεπτά ανά λεπτό, το μικρόφωνο χτύπησε το πρόσωπο του και αναφώνησε: "Δεν πιστεύω ότι το κάνω αυτό!"

Θυμήθηκα τους ευαγγελιστές της τηλεόρασης από τη δεκαετία του 90, καθώς βρήκα τον εαυτό μου κυριολεκτικά έτοιμο να εκραγεί, καθώς η οικογένεια ενός από τα άτομα έφτασε στο στάδιο να δηλώσει ότι "χρησιμοποιεί αναπηρική καρέκλα όταν βγαίνει από το σπίτι" και τελικά "ο ασθενής" χοροπηδούσε στη σκηνή με τον καθηγητή O'Sullivan στο παρασκήνιο! Υπέροχα πράγματα πράγματι! (Και πολύ πιο διασκεδαστικό από μια συνδυασμένη πορεία κινήσεων ...).

Μάθημα 6: θα αμφισβητηθείτε, θα μάθετε, αλλά να είστε έτοιμοι για δράση.

Αλλά το να το απορρίψουμε ως "τρυκ" και ως ένα είδος "σκηνικού αποτελέσματος" θα χάναμε το νόημα: αυτό που αποδείχθηκε ήταν ένας εξαιρετικά λαμπρός κλινικός που ανέλαβε την ευθύνη και ανάμειξε επιδέξια μία ατομική αφήγηση με την γνωσιακή συμπεριφορική θεραπεία, με συνεντεύξεις, με έκθεση σε δραστηριότητες που προκαλούν φόβο, εν μέσω πειραμάτων συμπεριφοράς in vivo.

Η CFT, ωστόσο, δεν εκφράζει τις επιδράσεις γενικότερα, οπότε να είστε έτοιμοι να κάνετε κάποια εργασία και να ψάχνετε τριγύρω για να βρείτε την πηγή της κάποιας κατάστασης. Για παράδειγμα, το έργο του Jeroen De Jong δεν αναφέρθηκε (και φυσικά οι παραλληλισμοί είναι εντυπωσιακοί - βλέπε την υπέροχη παρουσίασή του εδώ), ούτε στο γεγονός ότι η έκθεση φόβου - είναι πραγματικά ένα μεγάλο συστατικό της προσέγγισης που παρουσιάστηκε - έχει τις ρίζες της στη συμπεριφορική ψυχολογία του 1950 (βλέπε εδώ).

Μάθημα 7: είναι σαν ένα ταχύ μεταπτυχιακό πρόγραμμα

Κατά την έξοδό μου, την τελευταία μέρα, έπεσα πάνω σε έναν φοιτητή που είχα συναντήσει στο παρελθόν σε ένα πρόγραμμα Musculoskeletal Masters. Μου είπε "ξέρεις, αυτό δεν είναι ένα εκατομμύριο μίλια μακριά από αυτό που μάθαμε …". Και ναι, με λίγα λόγια το εργαστήριο ήταν ουσιαστικά ένα γρήγορο μεταπτυχιακό μυοσκελετικό εργαστήριο για τη σύγχρονη διαχείριση του πόνου στην οσφυαλγία, που αποδεικνύεται από έναν θαυμάσιο κλινικό και άνθρωπο, για το πώς πρέπει να εργαζόμαστε με επιτυχία στον τομέα μας, να διαμορφώνουμε τη συμπεριφορά των ασθενών μας και να προχωρούμε ως κλινικοί.

Ναι - χρειαζόμαστε περισσότερους Γκουρού!

Μάθημα 8: για συναισθηματικά επιτακτική, πνευματικά εμπνευσμένη CPD - μην κοιτάζετε περαιτέρω.

Τι μεγαλύτερο βραβείο υπάρχει, όταν τόσοι κλινικοί επιστήμονες επιστρέφουν κάθε χρόνο, για να μάθουν τα νεότερα για τη CFT. Αναρωτιέμαι αν αυτό το φαινόμενο αντανακλά επίσης εν μέρει στην έλλειψη εξειδικευμένων κλινικών υψηλού προφίλ που παρουσιάζουν το έργο τους "βλέποντας τους ασθενείς" στα σεμινάρια τους; 


Λαμβάνοντας υπόψη όλα τα θετικά παραπάνω, δεν θα μπορούσα να συστήσω το εργαστήριο CFT αρκετά. Εάν είστε κλινικός, ΠΡEΠΕΙ να δείτε το CFT στη δράση.

Ποιος ξέρει, μπορεί να πάρετε ακόμη και τον "πυρετό" του !