H Φυσικοθεραπεία στην Οσφυαλγία: τι είναι και πότε θα πρέπει να προσφέρεται σε ασθενείς.

από το περιοδικό Annals of Family Medicine (March/April 2014, vol. 12, no. 2, 99-101)

των Timothy S. Carey, MD, MPH and Janet Freburger, PT, PhD

Οι Γιατροί της Π.Φ.Υ. είναι οι κύριοι φορείς πρώτης επαφής για τους ασθενείς με οξεία και χρόνια οσφυαλγία στις Ηνωμένες Πολιτείες. Αν και οι περισσότεροι ασθενείς παρουσιάζουν νέα επώδυνη κρίση και επανέρχονται για μια νέα αξιολόγηση και συμπτωματική αγωγή, οι περισσότερες μελέτες έχουν δείξει ότι η μειοψηφία των ασθενών με χρόνια οσφυαλγία είναι υπεύθυνοι για το μεγαλύτερο ποσόν της υγειονομικής περίθαλψης και των κοινωνικών δαπανών.(1-5)

Στις Ηνωμένες Πολιτείες, το κόστος της υγειονομικής περίθαλψης για την χρόνια οσφυαλγία, έχει αυξηθεί τα τελευταία χρόνια, με κάποια στοιχεία που δείχνουν οτι αυτό οφείλεται στην αύξηση των περιστατικών, καθώς και στην πιο εντατική χρήση των εξετάσεων και θεραπειών (6,7).  Η φροντίδα της υγείας και κοινωνικό κόστος για τα περιστατικά οσφυαλγίας εκτιμάται ότι θα είναι μεταξύ $ 100 και $ 200 δισ. ετησίως, με την πλειοψηφία αυτών των δαπανών να οφείλονται σε απώλεια μισθών και μείωση παραγωγικότητας (8).

Κατά τη διάρκεια των τελευταίων 25 ετών, η έρευνα στην οσφυαλγία έχει επικεντρωθεί στην πρόβλεψη του ποιοι ασθενείς πρόκειται να προχωρήσουν σε χρονιότητα, με στόχο την έγκαιρη παρέμβαση με στοχευμένες θεραπείες, που ελαχιστοποιούν τις επιπτώσεις της κατάστασης. Δυστυχώς, οι προσπάθειες αυτές προχωρούν πολύ αργά και έχουν πολύ μεγάλο κόστος.
Έτσι, η σχετική μελέτη της Foster και των συνεργατών της, αποτελεί ένα σημαντικό βήμα για το σταδιακό εξορθολογισμό των δαπανών στην αντιμετώπιση της οσφυαλγίας (9).


Η μελέτη αυτή που βασίζεται σε μια προηγούμενη, αποδεικνύει ότι η διαχείριση των ασθενών με οσφυαλγία από Φυσικοθεραπευτές, με ένα στοχευμένο πρόγραμμα, έδωσε καλά αποτελέσματα στην αντιμετώπιση του πόνου, σε μια ομάδα ασθενών που έλαβαν θεραπεία στο Ηνωμένο Βασίλειο.
Η παρούσα εργασία προσπαθεί να προσεγγίσει την πραγματικότητα, όπου οι Γιατροί της Π.Φ.Υ. θα είναι χρήσιμοι, ως σημείο επαφής των ασθενών και της διαστρωμάτωσής τους.
Οι ερευνητές έδειξαν ότι η δομημένη προσέγγιση μπορεί να ωφελήσει τους ασθενείς και να καθοδηγήσει την πρακτική της αντιμετώπισης. Η απόδειξη της αποτελεσματικότητας αυτής της προσέγγισης, για τη διαχείριση και τη φροντίδα της οσφυαλγίας, παρέχει πρόσθετη υποστήριξη για τη δοκιμή μιας τέτοιας προσέγγισης και σε άλλες χώρες, συμπεριλαμβανομένων των Ηνωμένων Πολιτειών, όπου η πρακτική του συστήματος της Π.Φ.Υ. εμποδίζει ή περιορίζει την δυνατότητα του ασθενούς να ζητήσει άμεσα τη φροντίδα των Φυσικοθεραπευτών (10).
Χρησιμοποιώντας τον όρο αποτελεσματικότητα, εννοούμε ότι το πρωτόκολλο θεραπείας φαίνεται να έχει όφελος για το μέσο όρο των ασθενών, όπως παρατηρείται στη συνήθη πρακτική αντιμετώπισης σε ασθενείς που αντιμετωπίζουν το ίδιο πρόβλημα.
Η θεραπευτική προσέγγιση σύμφωνα με την Foster, έχει 3 βασικά χαρακτηριστικά:

• Μια σύντομη αξιολόγηση και έλεγχος βασισμένος στον ηλεκτρονικό φάκελο του ασθενή θα εφαρμοστεί κατά την πρώτη επίσκεψη στον υπεύθυνο Γιατρό της Π.Φ.Υ..
• Αξιολόγηση των συμπτωμάτων, σύμφωνα με τα πρωτόκολλα, και ακολούθως παραπομπή των ασθενών μεσαίου και υψηλού κινδύνου σε επιλεγμένους Φυσικοθεραπευτές.
• Ένα πρωτόκολλο φυσικοθεραπείας, που δίνει έμφαση στην διατήρηση της λειτουργικότητας και την μείωση του χρόνου απουσίας από την εργασία (σε ασθενείς μεσαίου και υψηλού κινδύνου) και τη παραπομπή σε ειδικευμένους στην ψυχολογία Φυσικοθεραπευτές (για ασθενείς υψηλού κινδύνου).

Η προσέγγιση αυτή φαίνεται πολύ απλή. Η αρχική διαστρωμάτωση είναι μια σύντομη διαδικασία και μπορεί να ενσωματωθεί στην επίσκεψη, χωρίς την πρόσληψη επιπλέον προσωπικού. Τα σημεία λήψης αποφάσεων για τον Γιατρό της Π.Φ.Υ. είναι σχετικά απλα:

1. Έλεγχος για την ύπαρξη red flags στον πόνο στην πλάτη, όπως πτώση του πέλματος ή σημεία λοίμωξης ή κακοήθειας (πυρετός, απώλεια βάρους κλπ ). 
2. Μετά από αξιολόγηση και έλεγχο του ιστορικού του ασθενή, στους ασθενείς χαμηλού κινδύνου παρέχονται συμβουλές σχετικά με την δραστηριότητα τους και φαρμακευτική αγωγή, η διαβεβαίωση ότι η περαιτέρω ιατρική αντιμετώπιση του προβλήματος δεν είναι αναγκαία ή επωφελής γι αυτούς, καθώς και ότι η πρόγνωσή τους είναι καλή. 
3. Για τους ασθενείς μεσαίου και υψηλού κινδύνου, ο ασθενής παραπέμπεται σε έναν Φυσικοθεραπευτή . 

Είναι ενδιαφέρον ότι η διάρκεια των συμπτωμάτων δεν αποτελεί μέρος της πρόγνωσης, αλλά μελέτες έχουν δείξει ότι η διάρκεια των συμπτωμάτων είναι, και δεν αποτελεί έκπληξη, ένα μέσο πρόβλεψης των πιθανών μελλοντικών προβλημάτων της σπονδυλικής στήλης (11,12).  Οι κλινικοί γιατροί που επιλέγουν να χρησιμοποιούν αυτή την κλίμακα, θα πρέπει να εξετάζουν και να λαμβάνουν υπόψη τη διάρκεια των συμπτωμάτων, ειδικά εάν ο πόνος στην πλάτη δημιουργεί προβλήματα στην λειτουργικότητα.
Το αναφερόμενο εργαλείο ελέγχου STarT Back έχει επικυρωθεί στη Μεγάλη Βρετανία και η επικύρωση και η χρήση του στις Ηνωμένες Πολιτείες θα είχε τα ίδια αποτελέσματα. Το υφιστάμενο προσωπικό μπορεί να πραγματοποιήσει όλα τα βήματα της αξιολόγησης και της θεραπείας.
Ο Φυσικοθεραπευτής μπορεί να παραλάβει τις όποιες παραπομπές, ωστόσο, θα πρέπει να εκπαιδευτεί περαιτέρω στα πρωτόκολλα για ασθενείς μέσου κινδύνου και υψηλού κινδύνου. Στη μελέτη STarT Back, η περαιτέρω εκπαίδευση σε Φυσικοθεραπευτές για την αντιμετώπιση περιστατικών μεσαίου κινδύνου ήταν διάρκειας 3 ημερών και σ' εκείνους που αντιμετωπίζουν περιστατικά υψηλού κινδύνου ήταν διάρκειας 9 ημερών (13).
Το πρωτόκολλο για τους ασθενείς μέσου κινδύνου (έμφαση στην αποκατάσταση της λειτουργικότητας, με στόχο την αξιολόγηση φυσικών σημείων/συμπτωμάτων και με τη χρήση της άσκησης και του manual therapy), αντανακλά πιθανόν την τρέχουσα φροντίδα που παρέχεται από Φυσικοθεραπευτές στη θεραπεία ασθενών με οσφυαλγία.
Το πρωτόκολλο για τους ασθενείς υψηλού κινδύνου (ψυχολογικά ενημερωμένη φυσικοθεραπεία, που χρησιμοποιεί τα στοιχεία της γνωσιακής-συμπεριφορικής θεραπείας και ενσωματώνει στους ασθενείς πεποιθήσεις, στάσεις και συναισθηματικές αντιδράσεις στη διαχείριση του προβλήματος), ωστόσο, είναι ακόμη στα σπάργανα στον κλάδο της φυσικοθεραπείας (14). Αν και κάποιοι Φυσικοθεραπευτές και κάποιοι ερευνητές του χώρου είναι γνώστες αυτής της προσέγγισης, οι περισσότεροι δεν είναι. Υπάρχουν επίσης πολλά εμπόδια στην υλοποίηση αυτού του πλάνου, λόγω της εκπαίδευσης και της κλινικής πρακτικής στη φυσικοθεραπεία, όπου με την ισχύουσα κατάσταση υπάρχουν αρκετοί περιορισμοί (15). Ο καταρτισμένος στην ψυχολογία Φυσικοθεραπευτής, δεν θα γίνει Ψυχολόγος, αλλά χρησιμοποιώντας τα στοιχεία της γνωσιακής-συμπεριφορικής θεραπείας και την βιο-ψυχο-κοινωνική προσεγγίση, θα ενισχύσει την συνήθη φροντίδα του ασθνενή του.
Παρόλο που δεν είναι στόχος αναφοράς αυτού του άρθρου, μη τεκμηριωμένες θεραπείες που μερικές φορές χρησιμοποιούνται από Φυσικοθεραπευτές, όπως έλξη, μάλαξη και ηλεκτροθεραπεία και δεν συμπεριλήφθηκαν στα πρωτόκολλα ελέγχου (13).

Το μεγαλύτερο μέρος του οφέλους στην προσέγγιση που περιγράφεται από την Foster, βρέθηκε στους ασθενείς του υψηλότερου κινδύνου.
Τα στρώματα χαμηλού και μέτριου κινδύνου είχαν μικρή αλλαγή όσον αφορά τα αποτελέσματα, αλλά ακόμη κι εκείνες οι αλλαγές που προσδιορίζονται, δεν είναι πιθανόν επαρκούς μεγέθους, ώστε να είναι μεγάλης σημασίας.
Το αποτέλεσμα της παρέμβασης στην ομάδα υψηλού κινδύνου ήταν περίπου 2,5 βαθμούς καλύτερα, στην κλίμακα Roland, σε σύγκριση με τη βασική ομάδα υψηλού κινδύνου, μια αλλαγή η οποία έχει αποδειχθεί ότι είναι σημαντική κλινικά (16).
Ακόμη και στην ομάδα υψηλού κινδύνου, υπήρξε μικρή αλλαγή σε αρκετές μετρήσεις των αποτελεσμάτων. Πιο εντυπωσιακή ήταν η μείωση του αριθμού των ημερών απουσίας από την εργασία, η οποία υπήρχε και ήταν πιο εμφανής στην ομάδα ενδιάμεσου κινδύνου.
Ο αριθμός των "κατάλληλα αξιολογημένων" ασθενών μεσαίου και υψηλού κινδύνου στην ομάδα παρέμβασης, ήταν επίσης αξιοσημείωτος και προτείνει το μέτρο σαν επιτυχές στην εφαρμογή του, από τους Γιατρούς της Π.Φ.Υ.. Η σχετική εξοικονόμηση κόστους ήταν παρούσα σε άμεσες ιατρικές δαπάνες, με πολύ μεγαλύτερη μείωση του κόστους για την κοινωνία, μέσω της μείωσης του χρόνου απουσίας από την εργασία. Η αλλαγή στις άμεσες δαπάνες για την υγεία είναι δύσκολο να μεταφραστεί σε αντίστοιχα ποσά στις Ηνωμένες Πολιτείες, δεδομένου ότι η προσέγγιση του Ηνωμένου Βασιλείου για την οσφυαλγία είναι πολύ πιο συντηρητική, από την πρακτική που ακολουθείται στις Ηνωμένες Πολιτείες. Η πολιτική των αναρρωτικών αδειών είναι εντελώς διαφορετική από εκείνη του Ηνωμένου Βασιλείου, με πολλούς υπαλλήλους να έχουν μόνο προσωπικές ημέρες, τις οποίες συνδυάζουν με τις αναρρωτικές άδειες και τις διακοπές τους, κάτι που οδηγεί σε λιγότερο συνολικό χρόνο εκτός εργασίας για ένα δεδομένο επεισόδιο οσφυαλγίας, σε σύγκριση με την Ευρώπη.

Θα πρέπει να προσπαθήσουμε για την υιοθετησης μιας τέτοιας προσέγγισης στις Ηνωμένες Πολιτείες; Η γνώμη μας είναι "ναι". Αυτή η προσέγγιση αποτελεί ένα καλό θέμα για την ευρεία αξιολόγηση και την εφαρμογή. Το κόστος της εφαρμογής είναι χαμηλό, η προσέγγιση είναι καλά τεκμηριωμένη και η πλέον διαδεδομένη διαθεσιμότητα των ηλεκτρονικών μητρώων υγείας στις Ηνωμένες Πολιτείες θα επιτρέψει την εφαρμογή μιας διαδικασίας διαστρωμάτωσης και παραπομπής παρόμοια με εκείνη που χρησιμοποιείται στη μελέτη του Ηνωμένου Βασιλείου.
Ωστόσο, πριν από την ευρεία υιοθέτηση, συνιστούμε δοκιμές για να εκτιμηθεί κατά πόσον η προσέγγιση μπορεί να χρειαστεί να προσαρμοστεί κάπως, με το περιβάλλον των Η.Π.Α.. Μια πραγματισμένη κλινική δοκιμή αυτής της προσέγγισης είναι αναγκαία αυτή τη στιγμή.
Οι πρακτικές που εφαρμόζονται στις Η.Π.Α. είναι όλο και περισσότερο μέρος των μεγάλων ολοκληρωμένων συστημάτων.
Ζητήματα που πρέπει να αντιμετωπιστούν κατά την εφαρμογή περιλαμβάνουν:
τι είδους εκπαίδευση θα πρέπει να λάβουν οι Φυσικοθεραπευτές, για να λειτουργήσουν σωστότερα στο πλαίσιο αυτής της προσέγγισης;
Χρειάζεται ειδική οδηγία για να μειωθεί η ζήτηση ακατάλληλων απεικονιστικών εξετάσεων ή συνταγογράφησης οπιούχων από τους Γιατρούς;
Είναι το ίδιο αποτελεσματικό το STarT Back σε διαφορετικά περιβάλλοντα πρακτικής και για διαφορετικούς ασθενείς (πχ σε ασθενείς με μικρότερη ή μεγαλύτερη διάρκεια των συμπτωμάτων) και ποια είναι τα αποτελέσματα σχετικά με το κόστος και το χρόνο απουσίας από την εργασία;
Η υστέρηση μεταξύ της παραπομπής για να επισκεφθεί έναν Φυσικοθεραπευτή ο ασθενής ήταν μεγάλη στο Ηνωμένο Βασίλειο, κατά μέσο όρο 4 έως 6 εβδομάδες, η οποία δεν θα ήταν πιθανό να γίνει αποδεκτή στις Ηνωμένες Πολιτείες.
Επιπλέον, υπάρχουν κάποια στοιχεία που υποδηλώνουν ότι η έναρξη της φυσικοθεραπευτής αγωγής μέσα σε 2 έως 4 εβδομάδες μειώνει τον κίνδυνο της μετέπειτα χρήση της υγειονομικής περίθαλψης, συμπεριλαμβανομένης της χρήσης της προηγμένης απεικόνισης και τοπικών εγχύσεων.(17,18)
Το πολύ χαμηλό κόστος της υλοποίησης και η ομοιότητα αυτής της προσέγγισης με σύντομη εξέταση και διαστρωμάτωση, που χρησιμοποιούνται σήμερα στην πρωτοβάθμια φροντίδα, όπως η εξέταση για την κατάχρηση οινοπνεύματος (19) ή ο έλεγχος κατάθλιψης σύμφωνα με πρωτόκολλα αξιολόγησης (20), δείχνουν οτι μόνο ελάχιστα εμπόδια υπάρχουν στην εφαρμογή.
Πρακτικά, θα μπορούσαν να εφαρμόστει αυτή η προσέγγιση με μικρή μόνο δαπάνη και σε σύντομο χρόνο. Τα παραπάνω αναφερόμενα πλεονεκτήματα δεν λύνουν τα προβλήματα μας με το μεγάλο βάρος της αναπηρίας και το υψηλό κόστος της οσφυαλγίας, αλλά αντιπροσωπεύουν μια πολλά υποσχόμενη αρχή.

Αναφορές:

1. 1. Deyo RA, 
   2. Gray DT, 
   3. Kreuter W, 
   4. Mirza S, 
   5. Martin BI

   . United States trends in lumbar fusion surgery for degenerative conditions. Spine (Phila Pa 1976).2005;30(12):1441–1445, discussion 1446–1447.

   
   

   CrossRef
2. 1. Friedly J, 
   2. Chan L, 
   3. Deyo R

   . Increases in lumbosacral injections in the Medicare population: 1994 to 2001. Spine (Phila Pa 1976). 2007;32(16):1754–1760.

   
   

   CrossRef
3. 1. Gray DT, 
   2. Deyo RA, 
   3. Kreuter W, 
   4. et al

   . Population-based trends in volumes and rates of ambulatory lumbar spine surgery. Spine (Phila Pa 1976).2006;31(17):1957–1963; discussion 64.

   
   

   CrossRef
4. 1. Luo X, 
   2. Pietrobon R, 
   3. Hey L

   . Patterns and trends in opioid use among individuals with back pain in the United States. Spine (Phila Pa 1976).2004;29(8):884–890, discussion 891.

   
   

   CrossRef
5. 1. Weiner DK, 
   2. Kim YS, 
   3. Bonino P, 
   4. Wang T

   . Low back pain in older adults: are we utilizing healthcare resources wisely? Pain Med.2006;7(2):143–150.

   
   

   CrossRefMedline
6. 1. Freburger JK, 
   2. Holmes GM, 
   3. Agans RP, 
   4. et al

   . The rising prevalence of chronic low back pain. Arch Intern Med. 2009;169(3):251–258.

   CrossRefMedline
7. 1. Mafi JN, 
   2. McCarthy EP, 
   3. Davis RB, 
   4. Landon BE

   . Worsening trends in the management and treatment of back pain. JAMA Intern Med.2013;173(17):1573–1581.

   
   

   CrossRefMedline
8. 1. Katz JN

   . Lumbar disc disorders and low-back pain: socioeconomic factors and consequences. J Bone Joint Surg Am. 2006;88(Suppl 2):21–24.

   CrossRef
9. 1. Foster NE, 
   2. Mullis R, 
   3. Hill J, 
   4. et al

   . Effect of stratified care for low back pain in family practice (IMPaCT Back):a prospective population-based sequential comparison. Ann Fam Med. 2014;12(2):102–111.

   Abstract/FREE Full Text
10. 1. Ojha HA, 
    2. Snyder RS, 
    3. Davenport TE

    . Direct access compared with referred physical therapy episodes of care: a systematic review. Phys Ther. 2014;94(1):14–30.

    
    

    Abstract/FREE Full Text
11. 1. Carey TS, 
    2. Garrett JM, 
    3. Jackman AM

    . Beyond the good prognosis. Examination of an inception cohort of patients with chronic low back pain. Spine (Phila Pa 1976). 2000;25(1):115–120.

    
    

    CrossRef
12. 1. Scheele J, 
    2. Enthoven WT, 
    3. Bierma-Zeinstra SM, 
    4. et al

    . Course and prognosis of older back pain patients in general practice: a prospective cohort study. Pain. 2013;154(6):951–957.

    
    

    CrossRefMedline
13. 1. Hill JC, 
    2. Whitehurst DG, 
    3. Lewis M, 
    4. et al

    . Comparison of stratified primary care management for low back pain with current best practice (STarT Back): a randomised controlled trial. Lancet. 2011;378(9802):1560–1571.

    CrossRefMedline
14. 1. Main CJ, 
    2. George SZ

    . Psychologically informed practice for management of low back pain: future directions in practice and research. Phys Ther.2011;91(5):820–824.

    
    

    Abstract/FREE Full Text
15. 1. Foster NE, 
    2. Delitto A

    . Embedding psychosocial perspectives within clinical management of low back pain: integration of psychosocially informed management principles into physical therapist practice— challenges and opportunities. Phys Ther. 2011;91(5):790–803.

    Abstract/FREE Full Text
16. 1. Beurskens AJ, 
    2. de Vet HC, 
    3. Köke AJ

    . Responsiveness of functional status in low back pain: a comparison of different instruments. Pain.1996;65(1):71–76.

    
    

    CrossRefMedline
17. 1. Fritz JM, 
    2. Childs JD, 
    3. Wainner RS, 
    4. Flynn TW

    . Primary care referral of patients with low back pain to physical therapy: impact on future health care utilization and costs. Spine (Phila Pa 1976). 2012;37(25):2114–2121.

    CrossRef
18. 1. Gellhorn AC, 
    2. Chan L, 
    3. Martin B, 
    4. Friedly J

    . Management patterns in acute low back pain: the role of physical therapy. Spine (Phila Pa 1976).2012;37(9):775–782.

    
    

    CrossRef
19. 1. Jonas DE, 
    2. Garbutt JC, 
    3. Amick HR, 
    4. et al

    . Behavioral counseling after screening for alcohol misuse in primary care: a systematic review and meta-analysis for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2012;157(9):645–654.

    
    

    CrossRefMedline
20. 1. O’Connor EA, 
    2. Whitlock EP, 
    3. Beil TL, 
    4. Gaynes BN

    . Screening for depression in adult patients in primary care settings: a systematic evidence review.Ann Intern Med. 2009;151(11):793–803.

    
    

    CrossRefMedline

πηγή: http://www.annfammed.org/content/12/2/99.short?rss=1