της Pam Belluck
(δημοσίευση: 25 Δεκεμβρίου 2013)
(update: στο τέλος του άρθρου ακολουθούν δυο βίντεο
από μεγάλα τηλεοπτικά δίκτυα των Η.Π.Α., σχετικά με την έρευνα)
Η δημοφιλέστερη χειρουργική διαδικασία για τα προβλήματα του γόνατος δεν λειτούργησε καλύτερα από ότι εικονικές επεμβάσεις, στο να βοηθήσει ασθενείς με προβλήματα στο γόνατο, γεγονός που υποδηλώνει ότι χιλιάδες ασθενείς πιθανόν να υποβάλλονται σε μια περιττή χειρουργική επέμβαση, σύμφωνα με μια νέα μελέτη που δημοσιεύθηκε στο περιοδικό New England Journal of Medicine.
Στην ασυνήθιστη αυτή μελέτη συμμετείχαν ασθενείς με ρήξη μηνίσκου. Στις περιπτώσεις αυτές, η αρθροσκοπική χειρουργική αποκατάσταση είναι η πιο κοινή διαδικασία για έναν Ορθοπαιδικό στις Ηνωμένες Πολιτείες, όπου εκτελούνται, σύμφωνα με τη μελέτη, περίπου 700.000 επεμβάσεις το χρόνο, με εκτιμώμενο κόστος τα 4 δισεκατομμύρια δολάρια.Η μελέτη, που διεξήχθη στη Φινλανδία, αφορούσε ένα μικρό υποσύνολο από τους ασθενείς με ρήξη μηνίσκου. Αλλά οι εμπειρογνώμονες, συμπεριλαμβανομένων και ορισμένων Ορθοπαιδικών Χειρουργών, αναφέρουν ότι η μελέτη προστίθεται σε άλλες πρόσφατες έρευνες, οι οποίες δείχνουν ότι η χειρουργική επέμβαση σε περιπτώσεις ρήξης μηνίσκου, θα πρέπει να στοχεύουν σε μια πολύ μικρότερη ομάδα ασθενών. Επίσης, επιλογές η Φυσικοθεραπεία μπορεί να είναι εξίσου αποτελεσματικές.Η χειρουργική επέμβαση, η μερική αρθροσκοπική μηνισκεκτομή, πραγματοποιείται με μικρές τομές στο γόνατο. Από αυτές θα εισέλθει το αρθροσκόπιο, το οποίο επιτρέπει στους γιατρούς να δουν το εσωτερικό της άρθρωσης, καθώς διάφορα εργαλεία με τα οποία θα αποκατασταθεί η ρήξη του μηνίσκου.
Η Φινλανδική μελέτη δεν αποδεικνύει ότι η χειρουργική επέμβαση δεν βοηθά. Υπάρχει συμφωνία για το ότι θα πρέπει να γίνεται σε ορισμένες περιπτώσεις, ειδικά για νεότερους ασθενείς, αλλά και σε ρήξεις μηνίσκων συνεπεία αθλητικών τραυματισμών. Από την άλλη πλευρά όμως, το 80% των ρήξεων των μηνίσκων προκαλείται από την υπερχρήση και τη γήρανση και ορισμένοι ερευνητές πιστεύουν, ότι η χειρουργική επέμβαση σε αυτές τις περιπτώσεις θα πρέπει να περιοριστεί σημαντικά.
"Οι ερευνητές, πολλές φορές, βρίσκονται στη δυσάρεστη θέση να αποδείξουν ότι το δημοφιλές δεν έχει τελικά πολύ μεγάλη αξία", δήλωσε ο Dr. David Felson, καθηγητής Ιατρικής στο Πανεπιστήμιο της Βοστώνης. "Αυτή η μελέτη, παρέχει πληροφορίες για το αν η χειρουργική επέμβαση με την οποία ο Ορθοπαιδικός νομίζει νομίζει ότι θα λύσει το ποβλημα του ασθενή είναι αναγκαία ή όχι. Νομίζω ότι η συχνότερη απάντηση είναι όχι."
Οι εθελοντές ασθενείς στη Φινλανδική μελέτη έλαβαν όλοι αναισθησία και μπήκαν στο χειρουργείο. Μερικοί από αυτούς υποβλήθηκαν σε πραγματική χειρουργική επέμβαση, ενώ άλλοι σε προσομοίωση της διαδικασίας του χειρουργείου.
Ένα χρόνο αργότερα, οι περισσότεροι ασθενείς και των δύο ομάδων, δήλωσαν τα γόνατά τους ήταν πολύ καλύτερα και η συντριπτική πλειοψηφία δήλωσε ότι θα επιλέξει και πάλι την ίδια μέθοδο, ακόμη και αυτοί που δεν χειρουργήθηκαν τελικά.
"Είναι μια καλά τεκμηριωμένη μελέτη", δήλωσε ο Dr. David Jevsevar, Πρόεδρος της Επιτροπής Τεκμηρίωσης της Αμερικανικής Ακαδημίας Ορθοπαιδικών Χειρουργών. "Δίνει περαιτέρω αξιοπιστία και στήριξη σε μια σειρά από μελέτες, που έχουν δείξει ότι η αρθροσκόπηση στους ασθενείς δεν κάνει πάντα τη διαφορά."Ο Dr. David Jevsevar, Ορθοπαιδικός Χειρουργός και ο ίδιος, στο St. George της Utah, δήλωσε ότι ελπίζει πως η μελέτη θα ωθήσει την έρευνα για τον καλύτερο εντοπισμό των ασθενών που θα πρέπει να υποβάλλονται σε αρθροσκόπηση.
Συμπλήρωσε επίσης ότι "εξακολουθούμε να πιστεύουμε ότι υπάρχει όφελος από την αρθροσκοπική μηνισκεκτομή στους κατάλληλους ασθενείς. Θα πρέπει να καθορίσουμε στο μέλλον, πως θα ορίζονται οι κατάλληλοι ασθενείς."Ένας παράγοντας είναι το κατά πόσον ο πόνος προκαλείται από την ρήξη του μηνίσκου ή από κάτι άλλο, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις οστεοαρθρίτιδας, η οποία συχνά συνοδεύεται από ρήξη μηνίσκου. Ένα άλλο προς εξέταση ζήτημα, είναι κατά πόσο η μηχανική λειτουργία του γόνατος επηρεάζεται.
"Πάρτε 100 άτομα με πόνο στο γόνατο. Ένα πολύ υψηλό ποσοστό από αυτούς έχουν ρήξης μηνίσκου," είπε ο Dr. Kenneth Fine, Ορθοπαιδικός Χειρουργός που διδάσκει στο Πανεπιστήμιο George Washington. "Οι ασθενείς αγαπούν την ευστοχία: σε μια ρήξη μηνισκου, τους λέω, 1ον δεν είμαι τόσο σίγουρος οτι η ρήξη μηνίσκου προκαλεί τον πόνο σας και 2ον ακόμη και αν ισχύει αυτό, δεν είμαι βέβαιος ότι η χειρουργική επέμβαση πρόκειται να αποκαταστήσει τον πόνο." Ο Dr. Fine πρόσθεσε: "Το γόνατό σου έχει πραγματικά μια ρήξη μηνίσκου. Προκαλεί μόνο πόνο. Δεν έχει όμως μηχανικά συμπτώματα. Το γόνατό σου δεν κλειδώνει. Γι 'αυτό και δεν χρειάζεται να χειρουργηθεί."Ο ίδιος παρομοίασε τις πρόσφατες μελέτες για την αναγκαιότητα των αρθροσκοπήσεων, με τις προσπάθειες του ιατρικού κόσμου να εκπαιδευθούν οι ασθενείς ότι "δεν είναι σωστό να λαμβάνουν αντιβιοτικά για το κοινό κρυολόγημα. Υπάρχουν μεγάλες πιέσεις για να λειτουργήσει αυτό. Οικονομικές προφανώς. Αλλά επίσης, αν ένας γιατρός πρωτοβάθμιας φροντίδας συνεχίζει να μου στέλνει ασθενείς οι οποίοι διαμαρτύρονται για τον πόνο στο γόνατο και συνεχίζω να μην χειρουργώ τέτοια περιστατικά, τότε ο γιατρός πρωτοβάθμιας φροντίδας πρόκειται να σταματήσει να μου στέλνει ασθενείς."
Η νέα έρευνα βασίζεται σε μια πρωτοποριακή μελέτη του 2002 από το Texas, που έδειξε ότι οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε αρθροσκόπηση για την οστεοαρθρίτιδα του γόνατος, δεν πήγαν καλύτερα από εκείνους που υποβλήθηκαν σε αντίστοιχη εικονική χειρουργική επέμβαση. Μια Καναδική μελέτη του 2008 διαπίστωσε ότι οι ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση για την οστεοαρθρίτιδα γόνατος δεν έκαναν τίποτα καλύτερο από ότι αυτοί που ακολούθησαν Φυσικοθεραπεία και φαρμακευτική αγωγή. Αποτέλεσμα αυτών των ερευνών είναι ότι πολλοί χειρουργοί έχουν μειώσει τις αρθροσκοπικές επεμβάσεις σε ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα του γόνατος.
Νωρίτερα σ' αυτό το έτος, μια μελέτη σε 7 Αμερικανικά νοσοκομεία διαπίστωσε ότι οι ασθενείς με ρήξη μηνίσκου και οστεοαρθρίτιδα δεν παρουσίασαν μεγαλύτερη βελτίωση με χειρουργική επέμβαση από αυτούς που υποβλήθηκαν σε Φυσικοθεραπεία, αν και μετά από 6 μήνες, το 1/3 της ομάδας που ακολούθησε Φυσικοθεραπευτική αγωγή, ζήτησε να υποβληθεί σε επέμβαση.
Ο συγγραφέας της μελέτης, ο Dr. Robert Marx του Hospital for Special Surgery, δήλωσε ότι το συμπέρασμά του ήταν ότι συχνά η Φυσικοθεραπευτική αγωγή θα πρέπει να προηγηθεί της επέμβασης. Δήλωσε ακόμα ότι, "οι κατάλληλα επιλεγμένοι ασθενείς επωφελούνται από την αρθροσκόπηση στο γόνατο." Και "Όταν έχεις κάποιον που δεν πάσχει από αρθρίτιδα και έχει μια οδυνηρή ρήξη μηνίσκου, η αρθροσκόπηση είναι η ενδεικνυόμενη λύση."Ο Dr. Marx εξέφρασε σκεπτικισμό σχετικά με τη Φινλανδική μελέτη, στην οποία συμμετείχαν ασθενείς με μόνο ρήξη μηνίσκου και όχι διαγνωσμένη αρθρίτιδα. Αναρωτήθηκε για τις περιπτώσεις, αν η ρήξη του μινίσκου είναι μικρή ή αν ο πόνος προκαλείται από την επιγονατίδα, προσθέτοντας ότι "δεν υπήρχε απόλυτη ομοιογένεια σε όλο τον πληθυσμό των ασθενών."
Ο Dr. Teppo Jarvinen, ένας από τους συγγραφείς της Φινλανδικής μελέτης, δήλωσε ότι "το κατά πόσον η ρήξη του μηνίσκου προκαλούσε πόνο στους συμμετέχοντες ήταν άγνωστο, αλλά η και η οστεοαρθρίτιδα ήταν μια πιθανή αιτία πρόκλησης πόνου. Περίπου το 10% των συμμετεχόντων ασθενών στην έρευνα αν και είχαν ρήξη μηνίσκου, δεν είχαν αρθρίτιδα", είπε.Στη μελέτη συμμετείχαν 5 νοσοκομεία και 146 ασθενείς, ηλικίας 35 έως 65 ετών, με ρήξη μηνίσκου και πόνο στο γόνατο. Περίπου οι μισοί είχαν μηχανικά προβλήματα, όπως πρόβλημα στην κάμψη ή θορύβους κατά την κίνηση στα γόνατα.
Οι περισσότεροι ασθενείς έλαβαν ραχιαία αναισθησία, παραμένοντας ξύπνιοι (ένα νοσοκομείο χρησιμοποίησε γενική αναισθησία). Οι χειρουργοί χρησιμοποίησαν αρθροσκόπηση για να αξιολογήσουν το γόνατο. Αν τα στοιχεία του ασθενή ήταν επαρκή, κατατάσσονταν τυχαία στην ομάδα της πραγματικής ή της εικονικής χειρουργικής επέμβασης.
Κανείς από τους ασθενείς δεν ήξερε σε ποια ομάδα ανήκε.
Μετά από ένα χρόνο, και οι 2 ομάδες ανέφεραν παρόμοια βελτίωση, ακόμη και εκείνοι με τα "θορυβώδη" ή τα "κλειδωμένα" γόνατα. Σε 2 ασθενείς από την ομάδα της χειρουργικής επέμβασης απαιτήθηκε νέα χειρουργική επέμβαση. Ενώ σε 5 από την ομάδα της εικονικής επέμβασης απαιτήθηκε χειρουργική επέμβαση. Ο Dr. Jarvinen δέχθηκε τη δυνατότητα η εικονική χειρουργική επέμβαση να είχε κάποια επίδραση placebo, αλλά είπε τα αποτελέσματα ήταν πολύ ισχυρά για να εξηγηθεί αυτό το φαινόμενο έτσι.
Ο Dr. Frederick Azar, πρώτος Αντιπρόεδρος της Αμερικανικής Ακαδημίας Ορθοπαιδικών Χειρουργών, είπε ότι η μελέτη επικεντρώθηκε σε μια μειοψηφία των ασθενών, σε αυτούς που πιθανόν δεν ενδείξεις αρθροσκόπησης. Η αρθροσκοπική επέμβαση ενδείκνυται κυρίως σε ασθενείς με ήπια έως μέτρια αρθρίτιδα, στους οποίους η ρήξη μηνίσκου φαίνεται να είναι η κύρια αιτία του πόνου.
"Η αρθροσκόπηση είναι ένα πολύ χρήσιμο εργαλείο," συμπλήρωσε. Ωστόσο, συνέχισε, "είμαι βέβαιος ότι υπάρχουν ορισμένοι γιατροί που μπορεί να εξετάσουν την υπόθεση αυτή και είναι πιθανόν να αλλάξει ο τρόπος με τον οποίο προσεγγίζουν τους ασθενείς τους, από την άποψη της αναγκαιότητας της χειρουργικής επέμβασης."
πηγή: http://www.nytimes.com/2013/12/26/health/common-knee-surgery-does-very-little-for-some-study-suggests.html?_r=1&
η μελέτη: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1305189