Κυριακή, 6 Δεκεμβρίου 2015

Βοηθαει η αρθροσκόπηση στην οστεοαρθριτιδα και στην ρήξη μηνίσκου;

του

Συχνά οι ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα (ΟΑ) του γόνατος, μετά απο τις απεικονιστικές εξετάσεις,  θα διαπιστώσουν ότι έχουν μια ρήξη μηνίσκου. 
Τότε η συνηθισμένη ερώτηση είναι: πως θα αποκατασταθεί το πρόβλημα; Όπως και σε κάθε σχετική με την ιατρική ερώτηση, δεν υπάρχει εύκολη και άμεση απάντηση. 

Η αρθροσκόπηση του γόνατος, είναι η παραδοσιακή ελάχιστα επεμβατική τεχνική, που χρησιμοποιείται για την αποκατάσταση των ρήξεων μηνίσκου. Στις περισσότερες περιπτώσεις της ρήξης μηνίσκου, ακολουθείται η μερική μηνισκεκτομή, όπου το σχισμένο τμήμα του μηνίσκου κόβεται και αφαιρείται.
Η κατάσταση αλλάζει σημαντικά όταν η ρήξη μηνίσκου απαντάται σε ένα γόνατο που βρίσκεται σε κατάσταση της οστεοαρθρίτιδας. 

Πρέπει να έχουμε υπόψη μας, ότι αν ένα άτομο με ΟΑ του γόνατος έχει μία διαγνωσμένη ρήξη μηνίσκου και πόνο στο γόνατο, είναι πολύ πιθανό ότι η ρήξη μηνίσκου δεν είναι η αιτία του πόνου. 
Μια μελέτη του 2003 που έγινε από Boston Medical Center και το Boston VA Hospital, έδειξε ότι περίπου στο 76% των ασυμπτωματικών ατόμων με ΟΑ του γόνατος, συνυπάρχει και ρήξη μηνίσκου. Ο αριθμός αυτός ανεβαίνει στο 91% στα άτομα που έχουν και συμπτώματα από την ΟΑ του γόνατος. 
Αυτό είναι συχνά ένα εκπληκτικό γεγονός για τους ασθενείς. Από τα στατιστικά στοιχεία αυτά,μπορούμε να συμπεράνουμε ότι σε άτομα με ρήξη μηνίσκου και οστεοαρθρίτιδα, αρκετά συχνά η αποκατάσταση της ρήξης του μηνίσκου δεν μπορεί να βοηθήσει συνολικά στα συμπτώματά τους, αφού η κατάσταση του μηνίσκου δεν είναι η κύρια γενεσιουργός αιτία του πόνου. 

Αυτό καταδεικνύεται από έναν σημαντικό αριθμός τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών. 
Η πιο εντυπωσιακή από αυτές τις δοκιμές, ήταν μια διπλή-τυφλή μελέτη, που συνέκρινε τη χειρουργική επέμβαση σε σχέση με μια διαδικασία εικονικής επέμβασης, που πραγματοποιήθηκε στην Φινλανδία και δημοσιεύθηκε το 2013 στο περιοδικό Journal of Bone and Joint Surgery.
Οι ασθενείς χωρίστηκαν τυχαία σε δύο ομάδες, η μία υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση με μερική μηνισκεκτομή και η άλλη υποβλήθηκε σε μια διαδικασία εικονικής επέμβασης, όπου έγινε χειρουργική προετοιμασία και τομές στο γόνατο, χωρίς να γίνει μηνισκεκτομή. Σημειώνουμε ότι μια δοκιμη ονομάζεται "διπλά τυφλή" όταν ούτε ο ασθενής, ούτε ο γιατρός που κάνει την αξιολόγηση μετά την επέμβαση, γνωρίζουν σε ποια ομάδα ανήκει ο ασθενής.
Τα ευρήματα αυτής της μελέτης ήταν αρκετά εντυπωσιακά. Σε ασθενείς με ρήξη μηνίσκου και οστεοαρθρίτιδα, δεν υπήρχε απολύτως καμία διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων, σε οποιοδήποτε χρονικό σημείο, από τη χειρουργική επέμβαση μέχρι και 1 έτος μετά την επέμβαση. Και οι δύο ομάδες έδειξαν στατιστικά σημαντική βελτίωση στον πόνο και τη λειτουργικότητα, σε σχέση με την αξιολόγηση πριν από τη χειρουργική επέμβαση. 

Αυτό αναδεικνύει ένα σημαντικό σημείο. Η χειρουργική σε γενικές γραμμές έχει πολύ υψηλό φαινόμενο placebo. Αυτό καθιστά τη μελέτη των αποτελεσμάτων της χειρουργικής επέμβασης δύσκολο, δεδομένου ότι στις περισσότερες περιπτώσεις, είναι αδύνατο να έχουμε μια ομάδα μελέτης που να έχει υποβληθεί σε ψευδο-χειρουργική επέμβαση. 
Αυτή η Φιλανδική μελέτη, θα ήταν από δύσκολο,έως αδύνατο να πραγματοποιηθεί στις Ηνωμένες Πολιτείες, δεδομένου ότι οι ΗΠΑ έχουν πολύ πιο αυστηρούς περιορισμούς, σχετικά με το τι θεωρείται ασφαλές και τι δεοντολογικό στον  σχεδιασμό μιάς μελέτης.

Μια πρόσφατη μετα-ανάλυση 9 τυχαιοποιημένων μελετών που δημοσιεύτηκε στο περιοδικό British Medical Journal, επανέλαβε τα αποτελέσματα της Φιλανδικής μελέτης. Στην μετα-ανάλυση βρέθηκε ότι, κατά μέσο όρο, η βελτίωση του πόνου μετά από τη χειρουργική επέμβαση ήταν περίπου 2,4mm,  όταν μετράται στα 100mm της οπτικής αναλογικής κλίμακας.  
Συνήθως, μια διαφορά 15-20mm είναι κλινικά σημαντική. Αυτή η ελάχιστη βελτίωση του πόνου που παρατηρήθηκε, εξαφανίστηκε σε χρονικό διάστημα κάπου μεταξύ 1 και 2 ετών μετά. 
Η μελέτη επισημαίνει επίσης, ότι τα οφέλη της αρθροσκόπησης στον πόνο της ΟΑ του γόνατος είναι αμελητέα και οι κίνδυνοι (αν και ελάχιστοι) είναι αναμφισβήτητα παρόντες. Για παράδειγμα, ο κίνδυνος της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης (συνήθως στα κάτω άκρα) είναι κατά μέσο όρο 0,4%. Άλλοι κίνδυνοι της χειρουργικής επέμβασης περιλαμβάνουν την πνευμονική εμβολή (που μπορεί να αποβεί μοιραία), τις πιθανές λοιμώξεις, ακόμη και τον θάνατο.

Οι μελέτες αυτές παρέχουν επαρκή αποδεικτικά στοιχεία για το τι πρέπει να κάνουμε, ή ακριβέστερα τι δεν πρέπει να κάνουμε, για τους ασθενείς με σοβαρή οστεοαρθρίτιδα του γόνατος και ταυτόχρονη ρήξη μηνίσκου. Το πιο δύσκολο ερώτημα είναι τι πρέπει να κάνουμε για τους ασθενείς με ήπιας έως μέτριας βαρύτητας οστεοαρθρίτιδα του γόνατος και μια συνπάρχουσα οξεία ρήξη του μηνίσκου ή σε ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα του γόνατος και συμπτώματα δυσλειτουργίας της άρθρωσης (κλειδώματος), που παρουσιάζονται μετά από τραυματισμό του μηνίσκου. 

Οι απαντήσεις σε αυτά τα ερωτήματα είναι αρκετά δύσκολες, εξαρτώνται από την αξιολόγηση και την κρίση γιατρού και απαιτούν διεξοδική συζήτηση μεταξύ γιατρού και ασθενούς.