Τετάρτη, 30 Δεκεμβρίου 2020

Να βάλω πάγο ή όχι;

από τον ιστότοπο Physio Network

της Zenia Wood

Ο πάγος είναι ένα εξαιρετικά καυτό (ή μάλλον, δροσερό) θέμα στην αθλητική ιατρική και την αποκατάσταση των τραυματισμών τα τελευταία χρόνια, για πολλούς λόγους. 

Ο τρόπος αντιμετώπισης των τραυματισμών αλλάζει συνεχώς με βάση την πιο ενημερωμένη επιστημονική έρευνα. Λόγω αυτού, δεν είναι περίεργο ότι υπάρχει σύγχυση σχετικά με το αν ο πάγος είναι καλός, κακός ή αδιάφορος στην αντιμετώπιση των τραυματισμών. 

Όταν κάποιος πάθει ένα διάστρεμμα της ποδοκνημικής, οι περισσότεροι από εμάς, ενστικτωδώς, χρησιμοποιούμε πάγο. Το βλέπουμε και σε επαγγελματίες αθλητές, που όταν τραυματίζονται να τους τυλίγουν με πάγο, πριν ακόμη αποχωρήσουν από το γήπεδο. Ο πάγος φαίνεται να είναι ένα βαθιά ριζωμένος στη διαδικασία διαχείρισης των οξέων τραυματισμών, αλλά αυτό συμβαδίζει με την τελευταία έρευνα; Υπάρχουν αντίστοιχα αποδεικτικά στοιχεία;

Η πρώτη τεκμηρίωση του πάγου ως μέρος του πρωτοκόλλου διαχείρισης τραυματισμών χρονολογείται από το 1978, όταν ο όρος RICE (Rest, Ice, Compression, Elevation) επινοήθηκε από τον Dr Gabe Mirkin (1). Η πρόθεσή του ήταν να χρησιμοποιήσει πάγο, με σκοπό να ελαχιστοποιήσει την φλεγμονώδη απόκριση, σε μια προσπάθεια επιτάχυνσης της επούλωσης. Αυτό το αρχικό πρωτόκολλο έμεινε βαθιά ριζωμένο στην κουλτούρα της αποκατάστασης και για 20 χρόνια αντιμετωπίζαμε τους τραυματισμούς με RICE, προτού συμπεριληφθεί και το Ρ (Protection - προστασία) και έχουμε το PRICE. 14 χρόνια αργότερα προστέθηκε και το OL (Optimal Loading - βέλτιστη φόρτιση), που αντικατέστησε το R (Rest) και έτσι το νέο πρωτόκολλο έγινε POLICE (προστασία, βέλτιστη φόρτιση, πάγος, συμπίεση, ανύψωση) και αντικατέστησε το PRICE (2)

Ο λόγος για τις αλλαγές; 

Η έρευνα εντόπισε ότι η βέλτιστη φόρτιση (Optimal Loading) βοηθά στην ανάκτηση μέσω της αναγέννησης των κυττάρων, που προκαλείται από την ήπια μηχανική φόρτωση στα αρχικά στάδια. Βρέθηκε δηλαδή, ότι το Rest, δηλαδή η έλλειψη κίνησης, είναι επιζήμια στην αποκατάσταση (3)

Τι γίνεται όμως με τον πάγο; 

Υπάρχει σίγουρα μια συναίνεση σε ολόκληρη τη βιβλιογραφία, ότι ο πάγος δρα ως ένας σημαντικός αναλγητικός παράγοντας. Ωστόσο, η επίδρασή του στους υποκείμενους μυς είναι από μη σημαντική έως ανύπαρκτη, καθώς η θερμοκρασία των μυών παραμένει αμετάβλητη από την τοπική εφαρμογή πάγου. Γι αυτό που είμαστε πολύ λιγότερο σίγουροι από τότε, δηλαδή από το 1978, είναι οι θεραπευτικές του ιδιότητες. Οι περισσότεροι άνθρωποι αναφέρουν, πιθανώς λόγω της αναλγητικής του επίδρασης, ότι ο πάγος τους κάνει «να αισθάνονται καλύτερα», τουλάχιστον βραχυπρόθεσμα. Αλλά τι αντίκτυπο έχει η συνέχιση της παγοθεραπείας μεσοπρόθεσμα έως μακροπρόθεσμα; 

Το 2014, ο Dr Mirkin διαπίστωσε τις αλλαγές αυτές στην έρευνα και, όπως θα έκανε κάποιος επιστήμονας βάσει των αποδεικτικών στοιχείων, θα αποσύρει τον πάγο από το αρχικό του πρωτόκολλο. Δήλωσε ότι «οι προπονητές χρησιμοποιούν τις οδηγίες του RICE για 10ετίες, αλλά τώρα φαίνεται ότι τόσο ο πάγος όσο και η πλήρης ανάπαυση μπορεί στην πραγματικότητα να καθυστερήσουν την επούλωση, αντί να βοηθήσουν»(3). Αυτό που αναφέρει ο Dr Mirkin είναι τα απαραίτητα οφέλη της διαδικασίας φλεγμονής, μετά από τον τραυματισμό. Όταν τραυματιστούμε, το σώμα μας στέλνει σήματα στα ειδικά για την φλεγμονή κύτταρα μας (μακροφάγα κύτταρα), τα οποία απελευθερώνουν την Σωματομεδίνη C (ή αλλιώς ινσουλινόμορφος αυξητικός παράγοντας-1 ή αυξητικός παράγοντας ομοιάζων στην ινσουλίνη-1, Insulin-Like Growth Factor-1, IGF-1), που είναι ένα μικρό πολυπεπτίδιο, που παράγεται κυρίως στο ήπαρ και μεταφέρεται με το πλάσμα. Η IGF-1 βοηθά τα κύτταρα να ξεκινήσουν την επούλωση του τραύματος. Αν και όταν εφαρμόζεται πάγος, ενδέχεται στην πραγματικότητα να αποτρέπουμε τη φυσική απελευθέρωση του IGF-1 και συνεπώς να καθυστερούμε την έναρξη της διαδικασίας επούλωσης (3)

Ο πάγος ανακλήθηκε τελικά το 2019 από τη διαδικασία διαχείρισης τραυματισμών, με το πιο πρόσφατο και πιο ολοκληρωμένο ακρωνύμιο: PEACE & LOVE (Protection, Elevation, Avoid Anti-Inflammatory Drugs, Compression, Education & Load, Optimism, Vascularisation and Exercise) (4)



Με όλα αυτά τα νέα στοιχεία σχετικά με τα αρνητικά του πάγου στην αντιμετώπιση των τραυματισμών, τίθεται το ερώτημα: «Εάν ο πάγος καθυστερεί την επούλωση, ακόμα κι αν μπορεί προσωρινά να μειώνει τον πόνο, πρέπει να συνεχίσουμε να τον χρησιμοποιούμε ή όχι;» Πιθανώς όχι. Ωστόσο, θα πρέπει να έχουμε στο μυαλό μας και κάτι ακόμη. Ενώ κάποια φλεγμονή μπορεί να δικαιολογηθεί κατά την διάρκεια της αποκατάστασης, το υπερβολικό ή παρατεταμένο οίδημα (πρήξιμο) είναι κάτι άσχημο. Το υπερβολικό οίδημα ασκεί ανεπιθύμητη πίεση στους ιστούς, περιορίζει την κίνηση, μπορεί να αυξήσει τον πόνο και να μειώσει τη λειτουργικότητα των περιαρθρικών μυών (5)

Αυτό παρατηρείται συχνά σε σοβαρές κακώσεις αρθρώσεων (όπως το διάστρεμμα της  ποδοκνημικής), όπου το πρήξιμο είναι αρκετά σημαντικό και εμποδίζει το εύρος της κίνησης. Ένα άλλο αντίστοιχο παράδειγμα είναι η αναστολή της λειτουργίας των περιαρθρικών μυών, όπως των τετρακέφαλων, μετά από χειρουργική επέμβαση αποκατάστασης πρόσθιου χιαστού συνδέσμου. Σε αυτές τις συνθήκες, ο πάγος μπορεί να είναι μια βιώσιμη επιλογή, καθώς ο στόχος δεν είναι να αποτρέψουμε οπωσδήποτε κάθε «διόγκωση» της άρθρωσης, αλλά και να περιορίσουμε την έκτασή της. (6)

Αντίθετα, οι θλάσεις των μυών συχνά προκαλούν λιγότερο οίδημα και ως εκ τούτου ο πάγος πιθανότατα δεν θα ωφελήσει στα αρχικά στάδια (έως και καθόλου), στην προσπάθεια της διαχείρισης των τραυματισμών. 

Έτσι, προς το παρόν, βάσει της τρέχουσας έρευνας, τις περισσότερες φορές, θα κρατούσα πάγο στον καταψύκτη. Όπως το καταλαβαίνουμε σήμερα, ο πάγος είναι λιγότερο σημαντικός από ότι κάποτε είχαμε στο μυαλό μας. Η εξαίρεση σε αυτόν τον κανόνα θα ήταν όταν οι τραυματισμοί είναι σοβαροί και σε περιπτώσεις όπου το πρήξιμο πιθανότατα θα είναι ο περιοριστικός παράγοντας για την αποκατάσταση. Σε αυτές τις περιπτώσεις, ο πάγος μπορεί να είναι ωφέλιμος μόνο στο πρώτο στάδιο. 

Ποιος λοιπόν πρέπει να είναι ο κύριος στόχος μας; Ενθάρρυνση των ανθρώπων να ξανα-επιστρέψουν στην κίνηση με ασφάλεια, το συντομότερο δυνατόν.



Αναφορές:

1. Mirkin, G. & Hoffman, M. (1978). The sportsmedicine book. (1st ed.). Little Brown and Co.

2. Bleakley, C. M., Glasgow, P. & MacAuley, D. C. (2012). PRICE needs updating, should we call the POLICE? British Journal of Sports Medicine. 46, 220–221.

3. Mirkin, G. (2014, March 16). Why Ice Delays Recovery. https://www.drmirkin.com/fitness/why-ice-delays-recovery.html

4. Dubois, B. & Esculier, J-F. (2020). Soft-tissue injuries simply need PEACE and LOVE. British Journal of Sports Medicine. 54, 72-73.

5. Scott, A., Khan, K. M., et al. (2004). What do we mean by the term “inflammation”? A contemporary basic science update for sports medicine. British Journal of Sports Medicine. 38, 372–380.

6. Palmieri, R. M., Ingersoll, C. D., et al. (2004). Arthrogenic muscle response to a simulated ankle joint effusion. British Journal of Sports Medicine. 38, 26–30.