N.I.C.E.: κατευθυντήριες οδηγίες για τον οσφυϊκό πόνο.

Ευκαιρίες και εμπόδια για αλλαγή πρακτικής 

 

των Kieran O’Sullivan, Mary O’Keeffe, Peter O’Sullivan
(Department of Sports Spine Centre, Aspetar Qatar Orthopaedic and Sports Medicine Hospital, Doha, Qatar - Department of Clinical Therapies, University of Limerick, Limerick, Ireland - Department of Physiotherapy, Curtin University, Perth, Western Australia, Australia)

(BJSM Online First, published on June 29, 2017 as 10.1136/bjsports-2017-097810 )

Το National Institute for Health and Care (N.I.C.E.) ενημέρωσε πρόσφατα τις κατευθυντήριες οδηγίες για τον οσφυϊκό πόνο (LBP) (1), σύμφωνα με τις σχετικές πληροφορίες που αναπτύχθηκαν, με σκοπό να βοηθήσουν στον καθορισμό και την ερμηνεία των συστάσεων. Αυτές οι κατευθυντήριες οδηγίες είναι πιο συνεπείς με τις συστηματικές αξιολογήσεις της Cochrane, από την προηγούμενη έκδοσή τους.
Έτσι περιέχουν αρκετές βασικές οδηγίες, οι οποίες εάν εφαρμοστούν ευρέως, θα μπορούσαν να επηρεάσουν σημαντικά την φροντίδα ατόμων με LBP.
Τα νεα δεδομένα, βασισμένα σε τεκμηριωμένα αποτελέσματα, συμπεριλαμβανομένης της ανάγκης για την πιο προσεκτική παραπομπή σε ορισμένες διαγνωστικές εξετάσεις και θεραπείες, όπως η απεικόνιση, η εξειδικευμένη φαρμακευτική αγωγή και η χειρουργική αντιμετώπιση, ενισχύονται, με σαφή έμφαση στην διευκόλυνση των στρατηγικών αυτοδιαχείρισης του προβλήματος.
Επίσης, συνίσταται η εξέταση σχετικών ψυχοκοινωνικών παραγόντων, αντί να περιμένουμε να αποτύχει η συνήθης φροντίδα και μετά να ασχοληθούμε με την εξέτασή τους.

Υπάρχει μια έγκαιρη μετατόπιση στη στοχοθετημένη φροντίδα, με βάση το πολυδιάστατο προφίλ κινδύνου ενός ατόμου και όχι απλώς τη διάρκεια των συμπτωμάτων.

Τομείς συζήτησης:

1. Ποια επιλογή θεραπείας και για ποιον;
Πολλές θεραπείες προτείνονται ως αποτελεσματικές, συμπεριλαμβανομένης της θεραπευτικής άσκησης ως βασικής συνιστώσας, με την δια των χειρών θεραπεία (manual therapy) και την ψυχολογική θεραπεία ως δυνητικά πρόσθετα στην θεραπευτική άσκηση, αλλά όχι μεμονωμένα. Προτείνεται επίσης μια προσεκτική στην προσέγγιση φαρμακευτική αγωγή.
Οι κατευθυντήριες οδηγίες υποδεικνύουν ότι οι ανάγκες των ασθενών, η προτίμηση και η ικανότητα, πρέπει να λαμβάνονται σοβαρά υπόψη και η λογική αυτή επιτρέπει την κλινική ευελιξία, εκτιμώντας ότι δεν χρησιμοποιείται για να δικαιολογήσει τη χρήση αναποτελεσματικών θεραπειών.
Παραμένει όμως, λιγότερο σαφές πώς θα πρέπει να προσαρμοστούν αυτές οι επιλογές σε κάθε ασθενή ξεχωριστά.
2. Θα βοηθήσει η εξέταση της βασικής γραμμής;
Η αντιστοίχιση των ασθενών σύμφωνα με την πρόβλεψη, μπορεί να βελτιστοποιήσει τα αποτελέσματα και να μειώσει την τάση για "υπερβολική" θεραπεία (2). Ωστόσο, τέτοια εργαλεία διαλογής των ασθενών, προβλέπουν καλύτερα την αναπηρία παρά τον πόνο (3) και μπορεί να είναι λιγότερο χρήσιμα στις δύο πρώτες εβδομάδες της αντιμετώπισης ενός οξέως επεισοδίου πόνου ή σε περιπτώσεις επίμονου πόνου (4), με βαθμολογίες ασθενών που κυμαίνονται σημαντικά (5).
Σημαντικά συμπεράσματα θα μπορούσαν να αντληθούν παρακολουθώντας αντίστοιχα προβλήματα αθλητών (6).
3. Ποιο είναι το κενό βασικής γνώσης;
Και οι πέντε βασικές ερευνητικές συστάσεις αφορούν την περαιτέρω αξιολόγηση της φαρμακευτικής αγωγής ή των ιατρικών διαδικασιών αντιμετώπισης (συμπεριλαμβανομένων των εγχύσεων, της απονεύρωσης και της χειρουργικής σύντηξης). Η αποσαφήνιση του κατά πόσο αυτές οι θεραπείες είναι αποτελεσματικές,είναι ιδιαίτερα σημαντικό, ενδεχομένως λόγω του υψηλού κόστους, αλλά και ορισμένων σημαντικών κινδύνων.
Ωστόσο, μια πιο ριζική αλλαγή στην αντιμετώπιση, είναι να εξεταστεί η διαχείριση του επίμονου LBP σαν χρόνια πάθηση, χρησιμοποιώντας μακροπρόθεσμες στρατηγικές συμπεριφοράς. Αυτή η αντιμετώπιση θα είναι σύμφωνη με παθήσεις όπως ο διαβήτης ή το άσθμα, καθώς οι ασθενείς σπάνια "θεραπεύονται", αλλά αντ 'αυτού υποστηρίζονται για να ζουν υγιείς στην καθημερινότητά τους, με εξατομικευμένα σχέδια αυτοδιαχείρισης, περιοδική παρακολούθηση και υποστήριξη ανάλογα με τις κατά καιρούς ανάγκες τους.

Σκέψεις για μελλοντική εφαρμογή:

1. Μπορούν οι κλινικοί γιατροί να το κάνουν αυτό;
Δεδομένου ότι η τήρηση των κατευθυντήριων οδηγιών είναι συχνά ανεπαρκής, οι μεμονωμένοι κλινικοί γιατροί, μέσω της κατάρτισης και της πρακτικής τους, μπορεί να μην είναι επαρκώς πεπεισμένοι, αλλά και εξειδικευμένοι για την εφαρμογή τους. Θα πρέπει να προσαρμοστούν τα εκπαιδευτικά συστήματα και τα επαγγελματικά όργανα στην ενημέρωση και στην πιστοποίηση αναλόγων προγραμμάτων, ώστε να αντανακλούν τα εξελισσόμενα στοιχεία. Σημαντικό είναι, οι υπεύθυνοι για την ανάπτυξη προγραμμάτων να κατευθυνθούν στην διαχείρηση της ψυχολογίας που σχετίζεται με την υγεία (π.χ. μείωση του φόβου για τον οσφυϊκό πόνο) και την θεραπεία της ψυχοπαθολογίας του πάσχοντος. 
2. Θα διευκολύνουν τα συστήματα υγειονομικής περίθαλψης;
Θα βελτιώσουν τους κλινικούς γιατρούς και θα περιορίσουν τις αδικαιολόγητες απεικονιστικές εξετάσεις και τις επεμβατικές θεραπείες, ενώ θα αποθαρρύνουν την εξάρτηση από παθητικές θεραπείες που επικεντρώνονται στη βελτίωση των συμπτωμάτων;
Θα υποχρεώσουν στον πολυδιάστατο έλεγχο, θα διευκολύνουν τα αποτελεσματικά δίκτυα παραπομπής και τα μονοπάτια περίθαλψης ή θα παράσχουν στους κλινικούς ιατρούς τον χρόνο που απαιτείται για την παροχή αποτελεσματικών προσεγγίσεων αυτοδιαχείρισης;
Θα ελέγχονται τα κλινικά αρχεία ώστε να διασφαλίζεται η τήρηση των οδηγιών;
Οι κατευθυντήριες οδηγίες θα αντισταθμίσουν την υγειονομική περίθαλψη "κερδοσκοπικού χαρακτήρα";
3. Είναι οι ασθενείς έτοιμοι για αυτό;
Ενώ οι προσδοκίες των ασθενών για απεικονιστικές εξετάσεις, ταχεία βελτίωση των συμπτωμάτων και επεμβατικές θεραπείες είναι κατανοητές, παρουσιάζονται προκλήσεις για την εφαρμογή προγραμμάτων αυτοδιαχείρισης.
Η αποτελεσματική δημόσια εμπλοκή, συμπεριλαμβανομένων των εκστρατειών μέσω των μαζικών μέσων μαζικής ενημέρωσης και της εκπαίδευσης, μπορεί να χρειαστεί για την προετοιμασία του κοινού στην αποδοχή τεκμηριωμένων κατευθυντηρίων οδηγιών. όπως αυτές.

Εν κατακλείδι, παρόλο που αυτές οι κατευθυντήριες γραμμές αποτελούν σημαντικό βήμα προς τη σωστή κατεύθυνση, υπάρχουν σημαντικές προκλήσεις.



Αναφορές:

1. NICE. Low back pain and Sciatica in Over 16s: assessment and Management. National Institute for Health and Care Excellence: Clinical Guidelines. 2016. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK), 2016.
2. Hill JC, Whitehurst DG, Lewis M, et al. Comparison of stratified primary care management for low back pain with current best practice (STarT back): a randomised controlled trial. Lancet 2011;378:1560–71.
3. Karran EL, McAuley JH, Traeger AC, et al. Can screening instruments accurately determine poor outcome risk in adults with recent onset low back pain? A systematic review and meta-analysis. BMC
Med 2017;15:13.
4. Kendell M, Beales D, Smith A, et al. The predictive ability of the start back screening tool was limited in a cohort with chronic low back pain. Man Ther 2016;25:e37–8.
5. Bergbom S, Boersma K, Linton SJ. When matching fails: understanding the process of matching Pain-Disability treatment to risk Profile. J Occup Rehabil 2015;25:518–26.
6. Bahr R. Why screening tests to predict injury do not work—and probably never will…: a critical review. Br J Sports Med 2016;50:776–80.