Τρίτη, 1 Μαΐου 2018

Διαχείριση Πόνου: Οδικός Χάρτης για Επανάσταση


από τον Steven Z. George


Physical Therapy, Volume 97, Issue 2, 1 February 2017, Pages 217–226, https://doi.org/10.2522/ptj.20160513


Ο Dr Steven George, στο 21st John H.P. Maley Lecture
Θα ξεκινήσω τονίζοντας τα 5 διαφορετικά τμήματα αυτής της διάλεξης:

Το πρώτο τμήμα αφορά την παραδοχή ότι ο πόνος έχει αυξανόμενη κοινωνική επίδραση τις τελευταίες δεκαετίες. Ο αρνητικός αντίκτυπος του πόνου έχει παρατηρηθεί σε παγκόσμιο επίπεδο και τα δεδομένα της δημόσιας υγείας παρέχουν το ερέθισμα για μια επανάσταση στη διαχείριση του πόνου.

Το δεύτερο τμήμα αφορά την προϋπόθεση στο ότι ο πόνος είναι ταυτόχρονα σύμπτωμα και ασθένεια. Ο πόνος λειτουργεί περισσότερο σαν σύμπτωμα όταν είναι οξύς και δρα περισσότερο σαν ασθένεια όταν είναι χρόνιος. Είναι αδύνατον να προσδιοριστεί ακριβώς που συμβαίνει ο διαχωρισμός του συμπτώματος και της ασθένειας. Έτσι, για αυτή τη διάλεξη, η παραδοχή μου είναι ότι ο πόνος είναι ταυτόχρονα και σύμπτωμα και ασθένεια.

Το τρίτο τμήμα αφορά την ανάγκη αυτή η επανάσταση να αλλάξει την αντιμετώπιση του οξύ και του χρόνιου πόνου. Οι συνθήκες παρουσίας του χρόνιου πόνου, ξεκινούν με ένα οξύ επεισόδιο και παρόλο που οι κλινικές παρουσιάσεις διαφέρουν, υπάρχει μια εγγενής σχέση μεταξύ των δύο. Σε αυτή τη διάλεξη θα χρησιμοποιήσω ευρέως τον όρο "πόνο" και θα αναφερθώ τόσο σε οξείες όσο και σε χρόνιες καταστάσεις.

Το τέταρτο τμήμα αφορά την προϋπόθεση ότι ο ορισμός του πόνου από την International Association for the Study of Pain (I.A.S.P.)1 δεν έχει πλήρως αγκαλιαστεί από τους περισσότερους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης, συμπεριλαμβανομένων και των φυσικοθεραπευτών. Η I.A.S.P. ορίζει τον πόνο ως μια «αισθητική και συναισθηματική εμπειρία, που συνδέεται με πραγματική ή πιθανή βλάβη των ιστών»1, ενώ οι ενέργειες των παρόχων συχνά ακολουθούν έναν στενότερο ορισμό: «αισθητικής εμπειρίας, που συνδέεται με την πραγματική βλάβη των ιστών».

Το τελευταίο και σημαντικότερο τμήμα αναφέρεται στο ακόλουθο απόσπασμα από τον πρόλογο της δημοσίευσης του Institute of Medicine: “Ανακούφιση του πόνου στην Αμερική: ένα σχέδιο για τη μετατροπή της πρόληψης, της φροντίδας, της εκπαίδευσης και της έρευνας” (Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education, and Research), που έχει άμεση σημασία για το επάγγελμά μας: “Κακή εκτίμηση ή αδυναμία κατανόησης της φύσης και του βάθους του πόνου, μπορούν να συσχετιστούν με σοβαρές συνέπειες -περισσότερο πόνο- για τα άτομα και την κοινωνία.” Δηλαδή, οι φυσικοθεραπευτές που δεν έχουν κατανοήσει τον πόνο, μπορεί να δημιουργήσουν περισσότερα προβλήματα σε όσους αναζητούν τη φροντίδα τους. 
Συνήθως, το “δεν κάνει κακό” δεν είναι αρκετό για τους φυσικοθεραπευτές που ασχολούνται με άτομα με πόνο.

Πως θα γίνω κατανοητός; Για να απαντήσω σε αυτή την ερώτηση, παρουσιάζω αυτή την διάλεξη.
Αυτή η διάλεξη θα έχει 3 πράξεις. Στην πρώτη πράξη θα παρουσιάσω μια διαφωτιστική εξωτερική προοπτική του πόνου. Στην δεύτερη πράξη θα εξεταστεί η επιλογή του σωστού συλλογισμού για τη λήψη των κλινικών αποφάσεων. Στην τρίτη πράξη θα παρουσιαστεί το τι σημαίνει επανάσταση στην διαχείριση του πόνου στην εκπαίδευση, στην έρευνα και στην πρακτική της φυσικοθεραπευτικής αγωγής.

Και όπως όλα τα καλά οδικά ταξίδια, υπάρχει ένα ηχητικό κομμάτι (
το βίντεο διάλεξης βρίσκεται στη διεύθυνση: http://www.apta.org/NEXT/2016/MaleyLecture/).

Έτσι λοιπόν, χωρίς άλλη
καθυστέρηση, ας ξεκινήσουμε.

Πράξη Ι - Το όνομά μου είναι πόνος

Πρώτα απ 'όλα, συνδέ
ομαι με τον πόνο ως φυσικοθεραπευτής και βέβαια, ακόμη περισσότερο ως ερευνητής του πόνου. Σε αυτή την πράξη, πρόκειται να χρησιμοποιήσω την ταυτότητά μου ως ερευνητής του πόνου, για να μιλήσω σε ένα ακροατήριο που υποθέτω ότι είναι κυρίως φυσικοθεραπευτές.
Σαν φυσικοθεραπευτές, αντιμετωπίζετε συνήθως τον πόνο σαν μέρος της καθημερινής σας κλινικής πρακτικής. Ακόμη και οι μη φυσικοθεραπευτές είναι εξοικειωμένοι με τον πόνο. Ο καθένας τον έχει βιώσει, γνωρίζει κάποιον που έχει πόνο, αλλά δεν τον έχει πια ή ξέρει κάποιον που έχει πόνους για μεγάλο χρονικό διάστημα.
Μερικές φορές είμαι απρόθυμος να απαντήσω όταν ρωτήσω τι
ακριβώς κάνω για να ζήσω. Μέρος αυτής της απροθυμίας προέρχεται από την πανταχού παρούσα φύση του πόνου, από το τι μπορεί να προκαλέσει και πως μπορώ να τον να θεραπεύσω ή να τον αποτρέψω.
Έτσι διαιωνίζεται η προσέγγιση μας στον πόνο. Αυτή η προσέγγιση προέρχεται από την ύπαρξη μόνο μιάς οπτικής γωνίας. Θα μοιραστώ μια εμπειρία που δείχνει σαφώς ότι μια τέτοια άποψη παρέχει μόνο περιορισμένη προοπτική στην εμπειρία πόνου.
 
Θα χρησιμοποιήσω ένα κλινικό παράδειγμα:
Εργάζεστε σε εξωτερική κλινική με ορθοπ
αιδικούς ασθενείς. Ένας από τους ασθενείς σας σταματάει την θεραπευτική άσκηση για πόνο στην πλάτη και αποφασίζει να σας μιλήσει γι 'αυτό, επειδή ανησυχεί. Αποφασίζετε να επανεξετάσετε τον ασθενή και δεν βρίσκετε κάποια προφανή αλλαγή στην κατάστασή του. Αναγνωρίζετε την ύπαρξη του πόνου μειώνοντας την ένταση, τη διάρκεια και/ή τη συχνότητα των επώδυνων ασκήσεων.
Μερικές φορές αυτή είναι η σωστή
κίνηση κλινικά, αλλά πολλές φορές δεν είναι. Στην πραγματικότητα, η διακοπή της άσκησης λόγω του αυξημένου πόνου, είναι ένας τρόπος που μπορεί να δημιουργήσει περισσότερα προβλήματα

Για να ξεκινήσoυμε την εξήγηση του γιατί αυτό δεν είναι πάντα η σωστή κίνηση, θα ήθελα να σας συστήσω τον “Matty”.
Ο Matty είναι καλλιτέχνης τατουάζ. Πρόκειται να συγκρίνω και να αντιπαραβάλλω τις απαντήσεις του Matty, με αυτές που μπορεί να προέρχονται από μια
κοινή άποψη, στον χώρο μας, για τον πόνο.

Το θέμα μας είναι: Πώς αντιδρά συνήθως κάποιος που κάνει τατουάζ;
Ο Matty λέει: “Εξαρτάται.”
Η
συνηθισμένη άποψη για τον πόνο λέει: “Η ατομική διαφοροποίηση στις αντιδράσεις του πόνου είναι ο κανόνας.”

Εντάξει, θα κάνω μια πιο εστιασμένη ερώτηση αυτή τη φορά: Ποιο είναι το πιο
επώδυνο μέρος του σώματος για να έχεις τατουάζ;
Ο Matty λέει: “Εξαρτάται.”
Η
συνηθισμένη άποψη για τον πόνο λέει: “Η ατομική διακύμανση στον πόνο είναι ο κανόνας, ακόμα και όταν χρησιμοποιείται ένα σταθερό ερέθισμα σε διάφορα μέρη του σώματος.”

Στη συνέχεια μια ερώτηση για να προσπαθήσουμε να τον προκαλέσουμε: “Αν έπρεπε να επιλέξετε ένα μέρος του σώματος, που είναι η πιο επώδυνη θέση για ένα τατουάζ, ποιό θα ήταν;”
Ο Matty λέει: “Θα είναι
η περιοχή του στήθους, πάνω από την καρδιά και τους πνεύμονες.”
Η
συνηθισμένη άποψη για τον πόνο λέει: "Τα ερεθίσματα που θεωρούνται ότι απειλούν περισσότερο είναι τα πιο οδυνηρά."
Και ο Matty συνεχίζει: “Αυτό που έχει σημασία περισσότερο από τη θέση είναι ο λόγος για τον οποίο γίνεται το τατουάζ. Αν υπάρχει μεγάλη θλίψη, τότε είναι πιο επώδυνο. Αν το τατουάζ γίνεται για κάποιον ευχάριστο λόγο, τότε δεν αναφέρεται πόνος.”
Η
συνηθισμένη άποψη για τον πόνο λέει επίσης: “Η εμπειρία του πόνου καθορίζεται από το κοινωνικό πλαίσιο, τις μεμονωμένες πεποιθήσεις και τα συναισθήματα.”

Αυτή η συζήτηση έγινε πραγματικά. Δεν το έγραψα,
ούτε το φαντάστηκα. Θυμάμαι να ξαφνιάζομαι ευχάριστα από αυτή τη σύγκλιση μεταξύ του καλλιτέχνη τατουάζ και του ερευνητή του πόνου.
Πώς τελικά ο Matty καταλήγει ουσιαστικά στον ίδιο τόπο που υποστηρίζεται στην έκθεση του
Institute of Medicine; Και ίσως το πιο σχετικό με αυτή τη διάλεξη είναι το γιατί δεν είναι και οι φυσικοθεραπευτές κοντά σ’ αυτό;

Η
επαγγελματική επιβίωση του Matty συνδέεται με την επανειλημμένη πρόκληση πόνου. Η βελόνα του παρέχει μια μοναδική προοπτική για το πώς είναι μεταβλητές οι μεμονωμένες απαντήσεις, επειδή το ίδιο ακριβώς ερέθισμα χρησιμοποιείται ξανά και ξανά. Και ο Matty βλέπει πόσο διαφορετικές είναι οι αντιδράσεις των ανθρώπων σε διαφορετικά τατουάζ στην ίδια θέση. Οι φυσικοθεραπευτές δεν το βλέπουν αυτό. Σπάνια εφαρμόζουν πρότυπα ερεθίσματα, οπότε χάνουν τη δυνατότητα να αποκτήσουν μια πραγματική εκτίμηση της μεταβλητότητας, που είναι εγγενής στην εμπειρία του πόνου.
Ένας άλλος παράγοντας είναι ότι ο Matty δεν
ακολούθησε πλύση εγκεφάλου με παραδοσιακή ιατρική εκπαίδευση, για το πώς δημιουργήθηκε ο πόνος. Ο Matty λειτουργεί με διαφορετικές υποθέσεις. Ξέρει ότι υπάρχουν στιγμές που οι παράγοντες αυτοί ευθυγραμμίζονται. Το πιο σημαντικό είναι ότι ο Matty γνωρίζει ότι αυτοί οι παράγοντες είναι ελεύθεροι ακόμη και να μην είναι ευθυγραμμισμένοι (Εικ. 2).


Καθώς κλείνουμε την Πράξη Ι, ας επανεξετάσουμε το κλινικό παράδειγμα. Θυμηθείτε, έχετε μειώσει την ένταση της άσκησης. Τώρα, ας δούμε αυτή την απόφαση από την άποψη του καλλιτέχνη τατουάζ. Ο καλλιτέχνης τατουάζ γνωρίζει ότι o πόνος είναι αναπόφευκτος και τις περισσότερες φορές δεν υπάρχει λόγος να σταματήσουμε το τατουάζ. Ο φυσικοθεραπευτής δεν έχει μάθει αυτό το μάθημα, καθώς θα μειώσει την ένταση της άσκησης, τη διάρκεια ή τη συχνότητα, χωρίς να βασίζεται σε κάποιο σημάδι τραυματισμού.
Αν ο καλλιτέχνης τατουάζ ακολ
ουθούσε το παράδειγμα του φυσικοθεραπευτή, θα υπήρχαν σήμερα πολλά μισοτελειωμένα τατουάζ! Αντίθετα, οι φυσικοθεραπευτές πολλές φορές αρνούνται στους ασθενείς τους το πλήρες όφελος της άσκησης, σταματώντας τους νωρίς, λόγω του αναφερόμενου πόνου.

Συμπέρασμα: Οι φυσικοθεραπευτές πρέπει να διασφαλίσουν ότι η κατανόηση του πόνου είναι αρκετά σχετική, παρά την ευρεία παρουσία του στην κλινική μας πρακτική. Ένας τρόπος για να γίνει σωστα αυτό, είναι με την αλλαγή των νοητικών χαρτών που χρησιμοποιούνται για την αντίληψη του πόνου.

Πράξη ΙΙ - Ο βασιλιάς του πόνου

Ο Stephen Covey
3 περιγράφει πώς χρησιμοποιούνται νοητικοί χάρτες για να κατανοήσουμε τον κόσμο γύρω μας. Οι νοητικοί χάρτες είναι αντιληπτικοί και η χρησιμότητά τους εξαρτάται από το πόσο καλά ταιριάζουν με την πραγματικότητα. Για να εξηγήσει αυτό το σημείο, ο Covey χρησιμοποιεί το παράδειγμα του πόσο απογοητευτική μπορεί να είναι η πλοήγηση στο Σικάγο, όταν σου δοθεί ένας χάρτης του Ντιτρόιτ. Στο παράδειγμα του Covey, είναι προφανές ποιο είναι το πρόβλημα: Η κατοχή ενός χάρτη του Ντιτρόιτ δεν είναι χρήσιμη κατά την πλοήγηση στο Σικάγο.

Αυτό το παράδειγμα αφορά τα επαγγέλματα που χρησιμοποιούν νοητικούς χάρτες για κατάρτιση, που δεν βασίζονται όμως στην πραγματικότητα. Στην πράξη, εξετάζουμε τους νοητικούς χάρτες που έχουν διαμορφώσει την κατανόηση του πόνου μας και εξετάζουμε το πώς
μας έχουν επηρεάσει στην λήψη κλινικών αποφάσεων.

Οι πρώτοι νοητικοί χάρτες για τον πόνο
στον άνθρωπο, ενίσχυσαν τη νοημοσύνη. Σε αυτούς τους χάρτες, υπήρχε μια σαφής πηγή (πχ η φωτιά) και ένα σαφές αποτέλεσμα (ένα μήνυμα που μεταφέρεται στον εγκέφαλο). Οι μεταγενέστεροι νοητικοί χάρτες για τον πόνο ήταν ασαφεις και με επιρροές. Παρείχαν περισσότερες λεπτομέρειες, αλλά ακολούθησαν την ίδια δομή, δηλαδή μια καθορισμένη σχέση μεταξύ πηγής και πόνου. 
Αντί για ένα μονοπάτι όμως, υπάρχουν πολλές διαφορετικές διαδρομές στον εγκέφαλο. Με έναν ενημερωμένο αλγαισθητικο χάρτη, έχουμε μια πολύ καλή ιδέα για το πώς εξελίσεται η νοημοσύνη και οι διάφορες "γραμμές" και "σταθμοί" του, που θυμίζουν ένα σύστημα γραμμών τρένου σε μια μεγάλη πόλη. Έχουν δοθεί περισσότερες λεπτομέρειες στην αναγνώρισή του, αλλά η σχέση μεταξύ πηγής και πόνου παραμένει το ζωτικό μέρος του χάρτη. Η ανακούφιση του πόνου μπορεί να επιτευχθεί μόνο εάν η πηγή αυτή εντοπιστεί και διαταραχθεί, έτσι ώστε να σταματήσει η επικοινωνία της με τον εγκέφαλο.

Είναι σημαντικό ότι το αντίστροφο ισχύει για τους γεωγραφικούς χάρτες - ο συνεχιζόμενος πόνος (συμφωνα με έναν γεωγραφικό χάρτη) θα σημαίνει ότι η πηγή του είναι ακόμα εκεί έξω. Αυτό έχει οδηγήσει πολλούς φυσικοθεραπευτές να είναι εξίσου αφοσιωμένοι, όπως ο Fox Mulder με την εξεύρεση της πηγής του πόνου - η αλήθεια είναι ότι είναι εκεί έξω, γιατί οι περιφερειακοί ιστοί είναι που στέλνουν σημάδια για το σημείο αυτό στο νευρικό σύστημα.

Οι
αλγαισθητικοί χάρτες έχουν ένα ελάττωμα και αυτό είναι ότι η αισθητικότητα και ο πόνος διαφέρουν. Για να το καταλάβετε, εξετάστε το Σχήμα 3Α. Τα δεδομένα σ’ αυτό προέρχονται από ένα κλασικό ερέθισμα θερμοκρασίας, που έχει βαθμολογηθεί για ένταση πόνου σε κλίμακα 0 έως 100. Κάθε συμμετέχων έλαβε το ερέθισμα στην ίδια θερμοκρασία (με μέση διαφορά 0.1οC) και οι προκύπτουσες βαθμολογίες της έντασης του πόνου καλύπτουν όλο το εύρος.  
Το κλινικό αποτέλεσμα είναι ότι ακόμη και με μια εξαιρετικά ελεγχόμενη διαδικασία, θα υπάρξουν μεγάλες διακυμάνσεις στην εκτίμηση του πόνου. Αυτό το παράδειγμα δείχνει με σαφήνεια τον τρόπο με τον οποίο διαφέρουν σε ένταση, το ερέθισμα και ο πόνος. Εάν ήταν στενά συνδεδεμένα, η αξιολόγηση του πόνου θα πιο αξιόπιστη. Αυτό το παράδειγμα παρέχει την ώθηση να εξερευνήσετε αλγαισθητικούς χάρτες που επιτρέπουν αρκετή ευελιξία στην μεταβλητότητα του πόνου, όπως φαίνεται σε αυτό το σχήμα.

Εικόνα 3: Κατανόηση της μεταβλητότητας της βαθμολογίας πόνου: (Α) συχνότητα της έντασης του πόνου και (Β) ένταση του πόνου με το φόβο του πόνου.

Οι Tracey και Mantyh
4 παρουσίασαν έναν ενημερωμένο νοητικό χάρτη που πηγαίνει “πέρα από τη νοημοσύνη” (Εικ. 4). Σε αυτό το νοητικό χάρτη, υπάρχει λιγότερη εξειδίκευση, μεγαλύτερη ευκαιρία διαφοροποίησης και διαφορετικοί τρόποι με τους οποίους το πλαίσιο, το γνωστικό σύνολο και η διάθεση μπορούν να επηρεάσουν τη συνολική εμπειρία πόνου. Αυτός ο χάρτης ή ένας πολύ παρόμοιος με αυτόν, είναι ο αλγαισθητικός χάρτης που θα πρέπει να χρησιμοποιούν οι φυσικοθεραπευτές για τη λήψη κλινικών αποφάσεων. Αυτός ο χάρτης περιγράφει επίσης πώς η αίσθηση και ο πόνος μπορεί να διαφέρουν. Προφανώς, λείπουν λεπτομέρειες, αλλά σας υπενθυμίζω ότι είναι εννοιολογικός και όχι ένας λεπτομερής-αναλυτικός χάρτης. Αυτός ο χάρτης διασφαλίζει ότι λειτουργείτε στους κατάλληλους τομείς, ώστε να αναπτυχθούν τα προοδευτικά μοτίβα διαχείρισης πόνου. Κοιτώντας μπροστά, η χρήση αυτού του χάρτη θα είναι απαραίτητη στη βελτίωση της συνολικής κατανόησης του πόνου.

Εικόνα 4: Ενημερωμένος νοητικός χάρτης για κατανόηση του πόνου (Tracey I, Mantyh PW). 

Ας επανεξετάσουμε το προηγούμενο παράδειγμα ευρείας μεταβλητότητας (Εικ. 3). Στο σχήμα 3Α, ολόκληρη η κλίμακα χρησιμοποιείται για βαθμολογίες πόνου σε απόκριση ενός ερεθίσματος 49 ° C. Με την προσθήκη ενός ακόμη άξονα, του φόβου του πόνου (σχήμα 3Β), μπορούμε να κατανοήσουμε καλύτερα τη μεταβλητότητα. Υπάρχει μια κλίση που δείχνει ότι τα άτομα με υψηλότερο φόβο του πόνου, είναι πιο πιθανό να αξιολογήσουν αυτή τη θερμοκρασία με υψηλότερη ένταση πόνου. 
Έτσι, ο πρωταρχικός παράγοντας που επηρεάζει την αξιολόγηση του πόνου δεν είναι η πηγή. Όλοι οι συμμετέχοντες είχαν την ίδια θερμοκρασία. Αντ 'αυτού, οι υψηλότερες βαθμολογίες επηρεάζονται από τον υψηλότερο φόβο του πόνου.
Ο φόβος του πόνου παρέχει κάποιο πλαίσιο στην εμπειρία του πόνου, αλλά δεν είναι οριστικός προγνωστικός παράγοντας
και έχει νόημα επειδή ο νοητικός μας χάρτης επιτρέπει πολλές πιθανές επιρροές. Ωστόσο, για να κατανοηθεί καλύτερα η εμπειρία του πόνου, η μέτρηση του φόβου του πόνου μπορεί να είναι πιο χρήσιμη από την αναγνώριση της πηγής.

Ένα άλλο παράδειγμα δείχνει
τους περιορισμούς των αλγαισθητικών χαρτών. Ας δούμε την αντίδραση από μια απομονωμένη ηλεκτρική διέγερση μέσω μιας βελόνας, στο μεσοδιάστημα των Ο3-Ο4, για 10 λεπτά πάνω από το όριο του πόνου. Αυτή είναι μια περίπλοκη κατάσταση που θα ήταν αδύνατο να προσομοιωθεί κλινικά, αλλά παρέχει μια αρχική απόδειξη.
Ένας αλγαισθητικός χάρτης θα οδηγούσε στην π
αρουσία εστιακού πόνου. Δεν είναι αναμενόμενη η παρουσία πόνου εκτός της περιοχής, γιατί έτσι συγχέεται η λήψη κλινικών αποφάσεων. Αυτό που συνέβη στην πραγματικότητα όταν ολοκληρώθηκε αυτό το πείραμα, ήταν ότι το εύρος του πόνου που αναφέρθηκε στην περιοχή ήταν πολύ μεγαλύτερο από τον προβλεπόμενο από τον αλγαισθητικό χάρτη. Ναι, η περιοχή που προβλέπεται από τον χάρτη είναι αυτή, αλλά η συνολική κατανομή συμπτωμάτων που αναφέρεται, είναι πολύ μεγαλύτερη από την αναμενόμενη. Αυτό που συνέβη πραγματικά είναι πολύ διαφορετικό από αυτό που αναμενόταν να συμβεί και είναι καλύτερα αντιληπτό από τους νοητικούς χάρτες που επιτρέπουν σημαντικές αλλαγές στην αίσθηση.

Είπαμε, είναι απογοητευτικό να προσπαθείτε να πλοηγηθείτε στο Σικάγο με χάρτη του Ντιτρόιτ. Πολλοί φυσι
κοθεραπευτές χρησιμοποιούν κλασικούς αλγαισθητικούς χάρτες για να περιηγηθούν στην λήψη κλινικών αποφάσεων για τον πόνο. Η χρήση αυτών των χαρτών είναι αναποτελεσματική και πρέπει να σταματήσει για να μπορέσουμε να παρέχουμε καλύτερη φροντίδα σε άτομα με πόνο.
Ένας ενημερωμένος νοητικός χάρτης εμποδίζει τους κλινικούς να κάνουν ψευδείς υποθέσεις για το πώς παρουσιάζεται ο πόνος και παρέχει καθοδήγηση για τη λήψη αποφάσεων στο σύνθετο σύστημα
της υψηλής μεταβλητότητας του πόνου
Στην επόμενη πράξη, θα εξετάσω πώς αυτός ο νοητικός χάρτης μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να οδηγήσει σε μια επαναστατική διαχείριση του πόνου, επισημαίνοντας τις προτεραιότητες της εκπαίδευσης, της έρευνας και της πρακτικής

Πράξη ΙΙΙ - Αυτή τη φορά η επανάσταση θα επικρατήσει

Ομετασχηματισμός” είναι μια ισχυρή λέξη που χρησιμοποιείται πολύ μέσα και έξω από το επάγγελμά μας. Έτσι το έψαξα καλά για να βεβαιωθώ για την σωστή χρήση του όρου. Η ρίζα της λέξης στηρίζεται στην “αλλαγή” και η αλλαγή αυτή, πρέπει να είναι πλήρης. Η λεπτή ή η φυσική ή η αναπόφευκτη αλλαγή δεν ανταποκρίνονται στο πνεύμα της λέξης. Οι μετασχηματισμοί δεν είναι εξελικτικοί. Η λέξη “μετασχηματισμός” βρίσκεται στο 20% των λέξεων που χρησιμοποιούνται. Σήμερα, χρησιμοποιείται ευρέως και από τον σύλλογό μας και από τους αντίστοιχους ιατρικούς συλλόγους στις αναφορές τους για τον πόνο.2
Οι μετασχηματισμοί έχουν πέραση
. Οι μετασχηματισμοί λαμβάνουν ενέργεια για να σφυρηλατήσουν νέες διαδρομές. Οι μετασχηματισμοί είναι επαναστατικοί. Οι φυσικοθεραπευτές χρειάζονται μια επιτυχημένη επανάσταση που οδηγεί σε μια ολικά μεταμορφωμένη κατανόηση του πόνου. Μόλις ξεκινήσει, πρέπει να αποφύγουμε την τάση να παρασυρθούμε από την εξέλιξη. 
Η επανάσταση στην αρχική και μετα-επαγγελατική εκπαίδευση συνεπάγεται ευρεία διάδοση των επικαιροποιηένων εννοιολογικών προσεγγίσεων. 
Το πρώτο βήμα είναι να αυξηθεί ο χρόνος που αφιερώνεται στη διδασκαλία για τον πόνο. Ο πόνος είναι ένας από τους κορυφαίους λόγους για την αναζήτηση υγειονομικής περίθαλψης και έχει τεκμηριωθεί ότι όλοι οι πάροχοι δαπανούν ανεπαρκή χρόνο κατάρτισης, σε σύγκριση με τη συχνότητα παρουσίας του πόνου.

Επανάσταση της εκπαίδευσης
Το 2015, ο Hoeger Bement και ο Sluka
5 δημοσίευσαν μια συνολική έρευνα των πανεπιστημιακών συγγραμάτων και των προγραμμάτων σπουδών των Η.Π.Α. για τη φυσικοθεραπεία. Διαπίστωσαν ότι η εκπαίδευση στον πόνο αντιστοιχούσε κατά μέσο όρο σε 31 ώρες επαφής και ότι μόνο το 6% των σχολών φυσικοθεραπείας διέθεταν αποκλειστικό μάθημα για τον πόνο. Είναι ενδιαφέρον ότι το 61% των απαντήσεων στην έρευνα θεώρησε αυτό το χρονικό διάστημα αρκετό. Στην πραγματικότητα δεν είναι. Οι ώρες για την εκπαίδευση του πόνου στη φυσικοθεραπεία πρέπει να αυξηθούν, για να ταιριάζουν καλύτερα στη συχνότητα που συναντάμε τον πόνο στην πράξη.
Ο περισσότερος χρόνος στην εκπαίδευση θα προετοιμάσει καλύτερα τους εκπαιδευόμενους να χειριστούν έναν από τους πιο συνηθισμένους λόγους αναζητήσ
ης της ιατρικής περίθαλψης. Δεν είμαι βέβαιος ποιος είναι ο μαγικός αριθμός για τις ώρες διδασκαλίας, αλλά μια συντηρητική εκτίμηση θα ήταν να διπλασιαστεί ή να τριπλασιαστεί ο μέσος όρος που υπάρχει σήμερα.

Το δεύτερο βήμα είναι να διασφαλίσουμε ότι το εκπαιδευτικό περιεχόμενο ταιριάζει με τον ενημερωμένο νοητικό χάρτη για την κατανόηση του πόνου.
Το 2012, η I.A.S.P. παρουσίασε κατευθυντήριες οδηγίες για την φυσικοθεραπεία.6
Το 2013, οι βασικές ικανότητες για τη διαχείριση του πόνου δημοσιεύθηκαν στο περιοδικό Pain Medicine.7
Το 2014, κυκλοφόρησαν οι ανανεωμένες απαιτούμενες βασικές ικανότητες για την χορήγηση της άδειας άσκησης του επαγγέλματος του φυσικοθεραπευτή.8

Οι εκπαιδευτικοί δεν χρειάζεται να ξεκινούν από το μηδέν. Υπάρχουν μοντέλα εκεί έξω για να καθορίσουν ποιο περιεχόμενο πρέπει να συμπερι
φθεί σε ένα ενημερωμένο πρόγραμμα εκπαίδευσης για τον πόνο. Η προσθήκη των επιπλέον ωρών εκπαίδευσης δεν θα είναι επωφελής, αν αυτός ο χρόνος ενισχύσει τη χρήση των νοητικών αλγαισθητικών χαρτών.

Το τρίτο βήμα για την εκπαίδευση είναι να συνειδητοποιήσουμε ότι δεν μπορούμε να στηριχθούμε στ
α όργανο εποπτείας της άσκησης του επαγγέλματος στη χώρα, για να οδηγήσουν αυτές τις αλλαγές.
Τα τρέχοντα εκπαιδευτικά πρότυπα δεν τονίζουν
την επείγουσα ανάγκη για να αντιμετωπιστεί αυτό το πρόβλημα. Η αλλαγή στην εκπαίδευση πρέπει να καθοδηγείται από το ότι το πρωταρχικό μας κίνητρο είναι η καλύτερη εξυπηρέτηση των ατόμων που αναζητούν τις υπηρεσίες μας. Η εξειδίκευση στη διαχείριση του πόνου είναι απαραίτητη τώρα!

Γνωρίζω ότι η αλλαγή αυτή θα υπονομεύσει τα υπάρχοντα προγράμματα σπουδών και θα πρέπει να ληφθούν δύσκολες αποφάσεις σχετικά με το περιεχόμενο. Ωστόσο, η συνέχιση των σημερινών εκπαιδευτικών προτύπων θα
καταστήσει το επάγγελμά μας άχρηστο στο μέλλον.

Επανάσταση στην έρευνα
Η επανάσταση στην έρευνα δεν αφορά την ολοκλήρωση περισσότερων μελετών για την εκτίμηση των επιπτώσεων της
φυσικοθεραπείας.
Αντ 'αυτού, οι φυσιοθεραπευτές πρέπει να ωθήσουν να αναπτύξουν ένα σύνολο γνώσεων που
να συσχετίζει πλήρως τον πόνο με την κίνηση, με σκοπό την αναγνώριση νέων στρατηγικών διαχείρισης. Επιτρέψτε μου να εξηγήσω γιατί θεωρώ την σχέση του πόνου με την κίνηση ως ριζική αλλαγή.
Συνήθως, όσοι μελετούν τον πόνο τείνουν να αγνοούν την κίνηση. Θα χρησιμοποιήσω τη δική μου προσωπική ερευνητική εμπειρία για να επισημάνω τι εννοώ. Έχω μελετήσει τον πόνο τα τελευταία 14 χρόνια και συνέταξα εκτενείς πληροφορίες σχετικά με τις αισθητηριακές και ψυχολογικές πτυχές της εμπειρίας του πόνου.5 Έχω επίσης ολοκληρώσει μελέτες που καθιερώνουν την αποτελεσματικότητα ή εκτιμούν τις επιπτώσεις της φυσικοθεραπείας. Σε όλο αυτό το διάστημα, σπάνια έχω εξετάσει τις συνέπειες της κίνησης υπό την εμπειρία του πόνου.
Το αντίστοιχο ισχύει για όσους μελετούν την κίνηση. Δεν μπορώ να μιλήσω άμεσα για αυτό το θέμα, αλλά από την οπτική μου, ο πόνος συχνά αγνοείται όταν μελετάται η κίνηση, είτε με τη μη μέτρησή του, είτε με τον αποκλεισμό των συμμετεχόντων που το
ν έχουν, από την έρευνα. Το αποτέλεσμα είναι ότι αυτό που γνωρίζουμε για την κίνηση είναι συχνά ανεξάρτητο από τον πόνο και αυτό που γνωρίζουμε για τον πόνο είναι συχνά ανεξάρτητο από την κίνηση. Αυτός είναι ένας σημαντικός περιορισμός για την προώθηση της έρευνας στον κλάδο.

Ο χρόνιος πόνος είναι μια ασθένεια του νευρικού συστήματος και η πλειοψηφία όσων γνωρίζουμε για την κίνηση προέρχεται από τη μελέτη του νευρικού συστήματος. Η εξέλιξη
στην αντιμετώπιση της αλγαισθησίας, ο πόνος σε σχέση με την κίνηση, καθώς και ο έλεγχος της κινητικότητας δείχνουν μια σαφή ευκαιρία σύγκλισης όταν μελετάται ο πόνος με κίνηση. 
Όπως αναφέρθηκε ήδη στην Πράξη ΙΙ, η αλγαισθησία θεωρήθηκε αρχικά ότι είναι ομοιόμορφη αισθητηριακή απόκριση, μέχρις ότου εντοπίστηκαν τα πρότυπα μεταβλητότητας, που βοήθησαν στην καλύτερη κατανόηση της εμπειρίας από τον πόνο. Μια παρόμοια εξέλιξη μπορεί να παρατηρηθεί στην έρευνα του ελέγχου της κίνησης, η οποία άρχισε με την εξέταση ομοιόμορφων αντανακλαστικών μοτίβων, κινήθηκε προς τα συντονισμένα συστήματα και τώρα βρίσκεται σε μια εποχή στην οποία το περιεχόμενο της κίνησης έχει σημασία.
Τέλος, υπήρξε προηγούμενη μελέτη της σχέσης του πόνου και της κίνησης, η οποία ξεκίνησε με την παρατήρηση των στερεοτυπικών απαντήσεων - για παράδειγμα, ότι ο πόνος προκαλεί μια ομοιόμορφη και προβλέψιμη αύξηση ή μείωση της κινητικής δραστηριότητας. Ωστόσο, τώρα αναμένουμε μεταβλητότητα της κινητικής δραστηριότητας, που θα συμβαίνει σε απόκριση του πόνου.

Είναι μια ευκαιρία για σύγκλιση μεταξύ αυτών των γραμμών έρευνας για να ξεκινήσει μια νέα εποχή που επικεντρώνεται στη μελέτη του πόνου με κίνηση (Σχήμα 5).9 Το επάγγελμά μας πρέπει να ενθαρρύνει, να διευκολύνει και να υποστηρίζει προσεγγίσεις που μελετούν τον πόνο με κίνηση, αναγνωρίζοντας τον πρωταρχικό ρόλο του κεντρικού νευρικού συστήματος, καθώς είναι ένα ζωτικό επόμενο βήμα για την επίτευξη μιας προηγμένης κατανόησης του πόνου.
 
Σχήμα 5: Μεταβολή της αντίληψης του πόνου με την κίνηση. ( Butera ΚΑ, Fox EJ, George SZ).

Οι φυσικοθεραπευτές είναι οι κατaλληλότεροι για να μελετήσουν μαζί αυτά τα δυο. Αυτή η αλλαγή θα μας επιτρέψει να αντιμετωπίσουμε την πολυπλοκότητα της μελέτης του πόνου με κίνηση. Γνωρίζουμε ότι ο πόνος μπορεί να προκαλέσει διαταραχές της κίνησης και οι διαταραχές της κίνησης μπορούν να προκαλέσουν πόνο. Γνωρίζουμε ότι η κίνηση ανακουφίζει τον πόνο, αλλά η κίνηση μπορεί επίσης να αυξήσει τον πόνο. Γνωρίζουμε ομως πολύ λίγα πάνω σ’ αυτό! Το πώς, το τι, το πότε και το γιατί του πόνου όταν κινούμαστε, δεν έχει διερευνηθεί επαρκώς. Μέχρι να μελετήσουμε τον πόνο με την κίνηση σαν ένα ολοκληρωμένο σύστημα, δεν θα γνωρίζουμε τις απαντήσεις σε αυτά τα βασικά ερωτήματα.
Αν πραγματικά κατανοήσουμε πώς αλληλεπιδρούν ο πόνος και η κίνηση,
θα δώσουμε απαντήσεις σε πολύπλοκα προβλήματα.
Η μελέτη ενός συστήματος είναι θεμελιωδώς διαφορετική από τη μελέτη των επιμέρους τμημάτων του και η σύνθετη αλληλεπίδραση μέσα στο σύστημα δημιουργεί διαφορετικές καταστάσεις. Η εξειδίκευση σε αυτές τις μεθόδους θα είναι ένα μεγάλο βήμα προς την κατανόηση ότι η ίδια η κίνηση έχει τη δυνατότητα και να ανακουφίσει, αλλά και να προκαλέσει πόνο.

Οι φυσικοθεραπευτές είναι σε θέση να κάνουν πρωτοποριακές ανακαλύψεις
μέσα από μια ολοκληρωμένη και πολύπλοκη προσέγγιση, βασισμένη στα συστήματα της μελέτης του πόνου με κίνηση. Τέτοιες ανακαλύψεις θα σπάσουν πολλές από τις τρέχουσες αγκυλώσεις και θα οδηγήσουν σε καινοτόμους τρόπους για την καλύτερη διαχείριση του πόνου.

Κλινική επανάσταση
Η επανάσταση
στην κλινική εφαρμογή περιλαμβάνει τη διάσπαση των ριζωμένων συνηθειών που σχηματίζονται με τους γνωστούς αλγαισθητικούς χάρτες. Οι αλγαισθητικοί χάρτες διαιωνίζουν την αναζήτηση της πηγής, ως τον πρωταρχικό τρόπο για την ανακούφιση του πόνου. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η αναζήτηση της πηγής είναι χρήσιμη για τη διαχείριση του πόνου ... αλλά σε περισσότερες άλλες δεν είναι.
Η αναζήτηση
των πηγών οδηγεί τους κλινικούς σε λήψεις αποφάσεων με περιορισμένες επιλογές. 
Θα χρησιμοποιήσω και πάλι το παράδειγμα που παρουσιάζεται στην Πράξη Ι. Η άσκηση έχει μειωθεί λόγω του αυξημένου πόνου. Το σκεπτικό για διακοπή και στη συνέχεια για μείωση της έντασης της άσκησης, βασίζεται στην αναζήτηση πηγής. Η άσκηση θεωρείται ως αγκάθι που πρέπει να αφαιρεθεί για να βιώσει ο ασθενής μειωμένο πόνο. Είναι σαφές ότι αυτό δεν συμβαίνει, καθώς στη μεγάλη πλειοψηφία των περιπτώσεων οι ασκήσεις που εκτελούνται δεν είναι επιβλαβείς.

Οι φυσικοθεραπευτές που χρησιμοποιούν έναν ενημερωμένο
αλγαισθητικό χάρτη έχουν καλύτερες επιλογές για να κατανοήσουν τον πόνου. Ο ενημερωμένος χάρτης επιτρέπει πολλαπλές εξηγήσεις για τον αυξημένο πόνο κατά τη διάρκεια της άσκησης. Θα μπορούσε να σχετίζεται με μειωμένη αλγαισθητική διαφοροποίηση, με αλλαγή στη διάθεση ή την προσοχή του ατόμου ή σε μια φοβική αντίδραση για την άσκηση. Αυτές οι εξηγήσεις δεν έχουν καμία σχέση με την πηγή του πόνου. Αυτές οι εξηγήσεις, μόνες ή σε συνδυασμό, είναι εύλογοι λόγοι για την αναφορά αυξημένου πόνου κατά την άσκηση. Καμία από αυτες ομως, δεν δικαιολογεί αλλαγή στη δοσολογία άσκησης.

Οι
κλινικές αποφάσεις πρέπει είναι διαφορετικές από τη διακοπή ή την έναρξη της άσκησης. Οι Kittelson et al10 παρείχαν ένα υποθετικό παράδειγμα για τον τρόπο χρήσης ενός ενημερωμένου αλγαισθητικού χάρτη για την οστεοαρθρίτιδα του γόνατος. Πολλοί παράγοντες επηρεάζουν την δεδομένη έκθεση στον πόνο και η συμβολή τους είναι δύσκολο να προσδιοριστεί εξαιτίας της πολυπλοκης φύσης τους.
Η παθολογία του γόνατος θεωρείται από καιρό ως πρωταρχική συνιστώσα της οστεοαρθρίτιδας, όμως από μόνη της δεν προκαλεί προβλήματα ή αποτελέσματα πόνου. Για να ολοκληρωθεί η κλινική εικόνα, πρέπει να προχωρήσουμε πέρα από την παθολογία και να εξετάσουμε την ψυχολογική κατάσταση και την δυνατότητα επεξεργασία του πόνου (Σχήμα 6). Με βάση αυτούς τους παράγοντες, μπορούν να αναπτυχθούν καινοτόμες προσεγγίσεις διαχείρισης, που επιτρέπουν στους κλινικούς να εκτιμούν καλύτερα τον πόνο, με την έννοια της αλληλεπίδρασης των διάφορων κλινικών καταστάσεων.

Σχήμα 6: Κλινικής εμπειρίας πόνου στην οστεοαρθρίτιδα του γόνατος. (Kittelson AJ, George SZ, Maluf KS, Stevens-Lapsley JE)
 
Στην παραδοσιακή λήψη κλινικών αποφάσεων, ο ασθενής με τη σοβαρότερη παθολογία του γόνατος αναμένεται να έχει υψηλότερες αναφορές για τον πόνο, ενώ ο ασθενής με τη λιγότερο σοβαρή παθολογία του γόνατος αναμένεται να έχει χαμηλότερες αναφορές για πόνο.
Οι ψυχολογικές δυσκολίες που σχετίζονται με τον πόνο και η επεξεργασία τ
ου πόνου πολλές φορές υπερβαίνουν την παθολογία. Αυτοί οι παράγοντες έχουν τη δυνατότητα να ρυθμίζουν τη αντίληψη, τόσο πολύ, ώστε το άτομο με την πιο σοβαρή παθολογία του γόνατος να μπορεί να παρουσιάσει αναφορές χαμηλότερου πόνου, ενώ το άτομο με την λιγότερο σοβαρή παθολογία του γόνατος μπορεί να παρουσιάσει αναφορές υψηλότερου πόνου. Αυτά τα επίπεδα πόνου είναι αντίθετα με αυτό που παραδοσιακά αναμένεται, αλλά εξηγούνται εύκολα σε έναν σύγχρονο αλγαισθητικό χάρτη.
Η αξιολόγηση, πέρα από την παθολογία, παρέχει επίσης ευελιξία στις θεραπευτικές επιλογές. Σε αυτό το παράδειγμα, οι τροποποιητικές θεραπείες πόνου μπορεί να είναι καταλληλότερες για το άτομο με την υψηλότερη παρουσία πόνου.

Ένα πολύ καλό παράδειγμα του τρόπου με τον οποίο η αποφυγή τ
ης απολυτότητας θα επηρεάσει την λήψη κλινικών αποφάσεων, εκφράζεται σε πρόσφατο σχόλιο του Lee στο Journal of the American Medical Association.11 Το σχόλιο αυτό συνοδεύτηκε από τις κατευθυντήριες οδηγίες του Κέντρου Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων για τη Διαχείριση Χρόνιων Πόνων12 και παρέχει μια σημαντική προοπτική για την σύγχρονη διαχείριση του πόνου: “Ο μηδενικός πόνος δεν είναι ο στόχος. Η μείωση του πόνου είναι. Και αυτό είναι κάτι πιο περίπλοκο από την αναλγησία και μόνο.”11 
Ο Lee συνεχίζει για να καταστήσει σαφές ότι η μείωση του πόνου είναι κεντρικός στόχος στη διαχείριση του πόνου. Πρέπει να οδηγηθούμε στην πλευρά αυτής της κλινικής επανάστασης.
Οι φυσικοθεραπευτές, όπως πολλοί πάροχοι υπηρεσιών υγείας, ασχολούνται με την απόλυτη αντιμετώπιση του πόνου. Πολλές φορές όμως αποτυγχάνουν για έναν απλό λόγο: εστιάζουν μόνο στην ανακούφιση του πόνου χωρίς να λαμβάνουν υπόψη τον ίδιο τον πόνο.

Σαν αποτέλεσμα, έχουμε μια κληρονομιά "αποσπασματικής αντιμετώπισης" της διαχείρισης του πόνου, δαπανώντας άσκοπο χρόνο και πόρους για θεραπείες, που συνεχώς υπερυπόσχονται, με φτωχά όμως αποτελέσματα. Μπορεί κάποια στιγμή να έχουμε απροσδόκητα καλά αποτελέσματα με μια εφαρμογή laser ή kinesiotape ή dry needling, αλλά όχι πάντα. Το τέλος της ιστορίας γι 'αυτές, όπως και για πολλές άλλες, υποσχόμενες υπέρ-τεχνικές είναι το ίδιο. Ξεθωριάζουν καθώς τα θεραπευτικά τους αποτελέσματα ελέγχονται πιο αυστηρά.
Τελικά, καταλήγουν στη δεξαμενή των επιλογών που παρέχουν ανακούφιση από τον πόνο, μερικές φορές, αλλά όχι τόσο συχνά όσο θα θέλαμε, καλύτερα από ένα εικονικό φάρμακο.

Ένα απόσπασμα του Thomas Kuhn είναι ένας κατάλληλος τρόπος προσέγγισης του τέλους της πράξης III:
"
Υπό την καθοδήγηση ενός νέου παραδείγματος, οι επιστήμονες υιοθετούν νέα μέσα και αναζητούν σε νέα μέρη. Ακόμη πιο σημαντικό, κατά τη διάρκεια των επαναστάσεων, οι επιστήμονες βλέπουν νέα και διαφορετικά πράγματα όταν κοιτάζουν με οικεία μέσα, σε μέρη που έχουν κοιτάξει πριν. Τότε, φαίνεται μάλλον ότι η επαγγελματική κοινότητα μεταφέρθηκε ξαφνικά σε έναν άλλο πλανήτη, όπου γνωστά αντικείμενα φαίνονται με διαφορετικό φως και ενώνονται και με άλλα άγνωστα." 13
 

Επέλεξα αυτό το απόσπασμα, γιατί περιγράφει το αποτέλεσμα μιας επιστημονικής επανάστασης που μοιάζει πολύ με την επανάσταση της διαχείρισης του πόνου από τους φυσικοθεραπευτές. Ο πόνος είναι γνωστός στο επάγγελμά μας, αλλά αυτή η εξοικείωση δεν πρέπει να γεννά εφησυχασμό. δεν καταφέραμε να τον αντιμετωπίσουμε απόλυτα μέχρι σήμερα. Και για να προχωρήσουμε προς τα εμπρός, πρέπει να τον δούμε διαφορετικά. Πρέπει να επεκτείνουμε τα όριά μας “υιοθετώντας νέα μέσα και κοιτάζοντας σε καινούρια μέρη” και πρέπει να φτάσουμε στον τόπο “όπου τα γνωστά αντικείμενα βλέπονται σε διαφορετικό φως και ενώνονται και με άγνωστα”.
Απλές λύσεις μπορεί να είναι
πιο αποτελεσματικές. Και όταν προσγειωθούμε, η ευκαιρία για τους φυσικοθεραπευτές να δουν τον πόνο διαφορετικά εξαρτάται από την ευρεία υιοθέτηση ενημερωμένων νοητικών χαρτών, που βελτιώνουν την έννοια του πόνου στο επάγγελμά μας, ώστε να ταιριάζει με τη “μετασχηματισμένη κατανόηση” που υποστηρίζεται από το Ινστιτούτο Ιατρικής.2

Αντιλαμβάνομαι ότι η υλοποίηση θα είναι πολύ πιο δύσκολη, αλλά εάν οι βασικές αποφάσεις για την φυσικοθεραπεία, την εκπαίδευση, την έρευνα και την πρακτική γίνουν με
αλγαισθητικούς χάρτες που διαχωρίζουν τη νοημοσύνη, τον πόνο και την ταλαιπωρία, πρέπει όμως να κινηθούμε προς τη σωστή κατεύθυνση.

Τελικές παρατηρήσεις
Θα κλείσω μοιράζοντας μερικές σκέψεις μετά την “επανάσταση”, για να σας προετοιμάσω πλήρως για αυτό το ταξίδι.
Η κοινωνία μας έχει απεγνωσμένη ανάγκη για μη φαρμακολογικές και μη επεμβατικές λύσεις για την ανακούφιση από τον πόνο. Αυτή η ανάγκη ήταν στο παρασκήνιο για περίπου μια δεκαετία, καθώς οι ενδείξεις ότι οι συντηρητικές προσεγγίσεις είναι εξίσου αποτελεσματικές με τις χειρουργικές επεμβάσεις κυριαρχούσαν. 
Αυτή η ανάγκη γίνεται έντονη σήμερα, καθώς ο εθισμός στα οπιοειδή και η επιδημία της υπερβολικής δόσολογίας συνεχίζονται αμείωτες. Αυτή η επιδημία έχει συγκεντρώσει την προσοχή των Κέντρων Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων, τα οποία τώρα συνιστούν μη φαρμακολογικές επιλογές, σαν πρώτη επιλογή για τον χρόνιο πόνο. 
Αυτά είναι καλά νέα για τους φυσικοθεραπευτές. Πρόσφατη δημοσίευση των New York Times14 περιέλαβε στη στρατηγική για την μείωση της κατάχρησης οπιοειδών, την ιδέα ότι τα κράτη πρέπει να ενθαρρύνουν τη χρήση και κάλυψη εναλλακτικών θεραπειών για τον πόνο, όπως η φυσικοθεραπεία.

Μια εξαιρετικά σημαντική ερώτηση σε αυτό το σημείο είναι: Είμαστε έτοιμοι να αναλάβουμε αυτή την ευθύνη σε μεταμορφωτική εποχή για πόνο; Η απάντησή μου είναι “
ΝΑΙ”. Το σημαντικότερο που πρέπει να κάνουμε γι αυτό είναι να διασφαλίσουμε ότι η επαγγελματική μας ταυτότητα απευθύνεται άμεσα στην αντιμετώπιση του πόνου.

Ένα μεγάλο μέρος της εσωτερικής μεταμόρφωσης του επαγγέλματός μας, βασίζεται στην αναγνώριση της εμπειρίας μας πάνω στ
ην ανθρώπινη κίνηση. Σαν φυσικοθεραπευτής, καταλαβαίνω τη σημασία της σύνδεσης της ταυτότητάς μας με ένα τόσο σημαντικό σύστημα. Καταλαβαίνω επίσης ότι υπάρχει ένας τρόπος να διαχειριστώ τον πόνο, σαν ειδικός στο σύστημα της ανθρώπινης κίνησης.
Ωστόσο, είμαι περίεργος ως προς το τι σημαίνει αυτή η ταυτότητα για τους ασθενείς, τους κλινικούς γιατρούς και τους υπεύθυνους για τη χάραξη πολιτικής, που αναζητούν μη φαρμακολογική ανακούφιση από τον πόνο.

Ας έρθουμε τώρα από την πλευρά του ασθενή. Σε ένα σύνολο-πλαίσιο λέξεων, που δημοσιεύτηκε στο ιντερνετ, βλέπουμε την λέξη “πόνος” και αν κοιτάξουμε προσεκτικά, βλέπουμε λέξεις που είναι οικείες στους φυσικοθεραπευτές, όπως “μυς”, “άρθρωση” και “αδυναμία”. Επίσης, βλέπουμε λέξεις λιγότερο οικείες στους φυσικοθεραπευτές που αντιπροσωπεύουν ταλαιπωρία, όπως “εξάντληση”, “ύπνος”, “αδιαλλαξία” και “σύγχυση”. Σε ένα αντίστοιχο σύννεφο λέξεων που σύνοδευε το κείμμενο της American Physical Therapy Association με τίτλο “Physical Therapist Practice and the Human Movement System”,15 δεν αναφέρεται πουθενά η λέξη “πόνος” (Εικ. 7).
Αυτό δεν είναι απαραίτητα τόσο φοβερό. Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι λείπουν και άλλες λέξεις από το έγγραφο της A.P.T.A.,15 που αποτελούν βασικά συστατικά της φυσικoθεραπευτικής πρακτικής. Όμως, ένας ασθενής που ψάχνει για μη φαρμακολογικές επιλογές, μπορεί να καταλήξει στο συμπέρασμα ότι οι φυσικοθεραπευτές δεν σχεδιάζουν να χρησιμοποιήσουν την εμπειρία τους στην ανθρώπινη κίνηση για την προοδευτική διαχείριση του πόνου.

Πρόκειται για μια κρίσιμη καμπή
στη μεταρρύθμιση της υγειονομικής περίθαλψης και πρέπει να είμαστε συνυφασμένοι με το πώς η ταυτότητά μας συνδέεται με τη διαχείριση του πόνου. Διαφορετικά, κινδυνεύουμε να επαναλάβουμε αυτό που αναφέρθηκε από τον Jules Rothstein στη διάλεξη McMillan του 2001, όταν μιλάμε για τη εμβιομηχανική του αστραγάλου και την αύξηση της κινητικότητας:
"Είπα ότι εφαρμογή προγράμματος κινησιοθεραπείας, χωρίς να ληφθούν υπόψη οι πραγματικές ανάγκες του ασθενούς, ήταν μια μορφή «επαγγελματικού αυνανισμού». Εξήγησα τη χρήση του όρου λέγοντας ότι παρόλο που δουλεύοντας στην κίνηση μπορεί να μας κάνει να νιώσουμε θεραπευτές, αυτό δεν έχει αποτέλεσμα στον ασθενη." 16 (p1818)
Ο Rothstein συνέχισε να εξηγεί ότι αυτό που εννοούσε ήταν ότι το να δουλεύεις μόνο με
την κίνηση δεν έχει σημασία, αν δεν συνδέεται με την επίλυση ενός προβλήματος του ασθενή. Καθώς μεταμορφώνουμε τον εαυτό μας, πρέπει να συνειδητοποιήσουμε ότι η απόκτηση εμπειρίας στο ανθρώπινο σύστημα κίνησης, χωρίς βελτίωση της ικανότητάς μας να διαχειριζόμαστε αποτελεσματικά τον πόνο, είναι ένα άλλο παράδειγμα “επαγγελματικού αυνανισμού”. Πρέπει να επισημάνουμε με σαφήνεια πώς θα χρησιμοποιήσουμε την τεχνογνωσία μας στο σύστημα κίνησης για την παροχή ανακούφισης από τον πόνο και την ταλαιπωρία.

Ο πόνος είναι εξαιρετικά διαδεδομένος στην κοινωνία μας και αρκετά επιζήμιος για τον περιορισμό της υγείας, της ποιότητας ζωής και της συμμετοχής στη δραστηριότητα πολλών ατόμων. Υπάρχει επείγουσα ανάγκη για καλύτερη μη φαρμακολογική διαχείριση του πόνου. Επομένως, το επάγγελμά μας πρέπει να περιλαμβάνει μια ουσιαστική στρατηγική για προοδευτική πρόληψη και ανακούφιση από τον πόνο, σύμφωνα με μια μετασχηματισμένη κατανόηση της κατάστασης. Μόνο όταν ολοκληρωθεί αυτή η μετατροπή, οι φυσι
κοθεραπευτές θα έχουν τον βέλτιστο αντίκτυπο στην κοινωνία, ανταποκρινόμενοι σε σημαντικές εθνικές πρωτοβουλίες που σχετίζονται με τη διαχείριση του πόνου.

Επιπλέον, πρέπει να προχωρήσουμε πέρα από το να θεωρ
ηθούμε μόνο ως μη φαρμακολογικοί πάροχοι αντιμετώπισης του πόνου. Θα πρέπει να δείξουμε σαφώς την αξία μας στην κοινωνία με τρόπους που έχουν περιγραφεί στις εθνικές πρωτοβουλίες για τον πόνο. Η αξία μας για τη διαχείριση του οξύ πόνου, θα μας οριστεί ως ειδικούς για την πρόληψη μιας χρόνιας πάθησης. Και για τον ασθενή με χρόνιο πόνο, η αξία θα ορίζεται ως βελτίωση της ποιότητας ζωής, χωρίς περιττό κόστος ή έκθεση σε θεραπείες υψηλού κινδύνου.

Μιλάω και με άλλους ανθρώπους εκτός των καλλιτεχνών τατουάζ για τον πόνο, συμπεριλαμβανομένων των γιατρών, ψυχολόγων, χειροπρακτών και νευροεπιστημόνων. Οι συζητήσεις αυτές γυρνάνε γύρω από την περιγραφή ενός ιδανικού παρόχου στην αντιμετώπιση του πόνου. Φιλοσοφικά, ο ιδανικός πάροχος αναγνωρίζει ότι ο πόνος και η ταλαιπωρία διαφέρουν και πρέπει να προσαρμόζει ανάλογα τις κλινικές πρακτικές του. Ο ιδανικός πάροχος “απο-ιατροποιεί” τον πόνο στις περισσότερες περιπτώσεις. Η πρόσβαση σε διαγνωστικές εξετάσεις, σε συνταγογραφούμενα φάρμακα και επεμβατικές διαδικασίες δεν θα αποτελεί μέρος της καθημερινής πρακτικής αυτού του παρόχου. Ο ιδανικός πάροχος χρησιμοποιεί hands-on θεραπεία.

Αυτό το σημείο αναφέρεται συχνά από τους συναδέλφους μου. Οι ασθενείς αναμένουν ότι καθώς το σώμα είναι η πηγή του πόνου, η πηγή θα αντιμετωπιστεί άμεσα σε κάποιο σημείο κατά τη διάρκεια της φυσικοθεραπευτικής συν
εδρίας. Για την ανακούφιση του πόνου, η αφή είναι σημαντική και αυτή η σημασία συχνά υπογραμμίζεται από παρόχους, που δεν έχουν αυτή την επιλογή για ανακούφιση από τον πόνο. Οι φυσικοθεραπευτές ταιριάζουν με αυτό το ιδανικό προφίλ παρόχου και αυτή η επιλογή είναι επιτακτική.

Προκειμένου να ανταποκριθεί σε αυτό το ιδεώδες το επάγγελμά μας πρέπει να αλλάξει ριζικά τις καθιερωμένες μορφές εκπαίδευσης, έρευνας και πρακτικής. Αυτός ο οδικός χάρτης παρέχει τα βασικά συστατικά για μια επανάσταση, που θα οδηγήσει
σε αυτή την εσωτερική μεταμόρφωση. 
Μια επιτυχημένη επανάσταση διαχείρισης του πόνου θα μας εμποδίσει να διαιωνίσουμε τα πρότυπα πρακτικής που δημιουργούν περισσότερο πόνο και πόνο. Αυτή η επανάσταση διαχείρισης του πόνου θα προσφέρει τα θεμέλια για να μεταμορφώσουμε ενεργά την κοινωνία.



Αναφορές:

1. Pain Taxonomy. International Association for the Study of Pain website. Available at: http://www.iasp-pain.org/Taxonomy#Pain. Accessed June 1, 2016.
2. Institute of Medicine. Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education, and Research.Washington, DC: The National Academies Press; 2011. PubMed
3. Covey S. The 7 Habits of Highly Effective People: Powerful Lessons in Personal Change. New York, NY: Free Press, Div of Simon & Schuster Inc; 1989.
4. Tracey I, Mantyh W. The cerebral signature for pain perception and its modulation.
Neuron. 2007; 55: 377–391. PubMed
5. Hoeger Bement MK, Sluka KA. The current state of physical therapy pain curricula in the United States: a faculty survey. J Pain. 2015; 16:144–152.PubMed
6. IASP Curriculum Outline on Pain for Physical Therapy. International Association for the Study of Pain website. Available at: http://www.iasppain.org/Education/CurriculumDetail.aspx?ItemNumber=2055. Accessed June 1, 2016.
7. Fishman SM, Young HM, Lucas Arwood E et al.
Core competencies for pain management: results of an interprofessional consensus summit.
Pain Med. 2013; 14: 971–981.PubMed
8. Hoeger Bement MK, St Marie BJ, Nordstrom TM et al. An interprofessional consensus of core competencies for prelicensure education in pain management: curriculum application for physical therapy. Phys Ther. 2014; 94:451–465.PubMed
9. Butera KA, Fox EJ, George SZ. Toward a transformed understanding: from pain and movement to pain with movement. Phys Ther. 2016; 96: 1503–1507.PubMed
10. Kittelson AJ, George SZ, Maluf KS, Stevens-Lapsley JE. Future directions in painful knee osteoarthritis: harnessing complexity in a heterogeneous population.
Phys Ther. 2014; 94: 422–432.PubMed
11. Lee TH. Zero pain is not the goal [editorial]. JAMA. 2016; 315: 1575–1577.PubMed
12. Dowell D, Haegerich TM, Chou R. CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain—United States, 2016. JAMA. 2016; 315: 1624–1645.PubMed
13. Science Quotes by Thomas S. Kuhn website. Available at: http://todayinsci.com/K/Kuhn_Thomas/KuhnThomas-Quotations.htm. Accessed June 1, 2016.
14. Congress Wakes Up to the Opioid Epidemic. The New York Times website.
15. American Physical Therapy Association. White Paper: Physical Therapist Practice and the Human Movement System. August 2015.
16. Rothstein JM. Thirty-Second Mary McMillan Lecture: Journeys beyond the horizon.
Phys Ther. 2001; 81: 1817–1829.